Resumen la isla del tesoro

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  • Publicado : 25 de abril de 2011
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DATOS PERSONALES Nombres: _________________________________________________________ Apellidos: _________________________________________________________ Documento de identidad:___________________________________________ Apodo (si tiene): __________________________________________________ Edad: ___________________________ Sexo: _________________________ Lugar y Fecha de nacimiento:_______________________________________ Estado Civil____________________________ # de hijos__________________ Profesión: _______________________________________________________ Ocupación:______________________________________________________ Dirección: __________________________ Ciudad: ______________________ Teléfonos: __________________________________________ ¿A Qué región pertenece? (va a representar)____________________________________________________________

___ ¿Porque? ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________ ___________________________________________________ SITUACIÓN LABORAL 1. ¿Cuál es su situación laboral actual? ______________________________ 2. Ingreso promedio mensual:______________________________________ 3. ¿Con quién vive actualmente? _________________________________ 4. ¿Cómo está conformada su familia? _____________________________

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SALUD 5. ¿Fuma?____________ ¿Cuántos cigarrillos al día? ___________________ 6. ¿Consume licor? ___________ ¿Frecuencia? ________________________ 7. ¿Consume o ha consumido sustancias ilegales? _______________________ 8.¿Consume o ha consumido medicamentos para tratar problemas nerviosos, de insomnio o estrés? __________________________________________ _____________________________________________________________________ _________________________________________________________ 9. ¿Tiene tatuajes o cicatrices? _____________________________________ ____________________________________________________________...
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