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ANEXO 4
Solicitud para la realización de:

Salida Educativa / Salida de Representación Institucional
(tachar lo que no corresponda)

Región: 9
Distrito____José C. Paz. _____________________________________________________________________
Institución Educativa _____________________________________________DIPREGEP Nº_____
Domicilio _________________________________________________Teléfono ______________
Denominación del Proyecto:________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Lugar a visitar ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(consignar dirección, localidad, distrito yteléfono si hubiere)
Fecha de salida _________ Lugar ___________________________________ Hora ___________
Fecha de regreso _______ Lugar ____________________________________ Hora ___________
Itinerario:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ (detalle pormenorizado del mismo)
Actividades: Cronograma diario_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Datos del/los docente/s a cargo
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------Datos del/los docente/s y otros que acompañen:
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------
Apellido y Nombre ____________________­­­­­­­­­­­___________________ Cargo ----------------------

Cantidad de alumnos: _______(_____________________)
Cantidad de docentes acompañantes: _______ (_________)
Cantidad de no docentes acompañantes:_______(________)
Total de personas: _______________(___________________)






(Sólo para salidas de más de 24 horas)
Hospedaje_______________________________________________ Teléfono________________
Domicilio______________________________ Localidad________________ Prov. ___________


Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos: ______________________________________________________________________________________________________________

El Director del establecimiento o responsable de la actividad propuesta, arbitrará los medios para garantizar la seguridad del lugar a recorrer o visitar, para luego consignar en el proyecto con detalle pormenorizado:

1. Condiciones y limitaciones: ___________________________________________________...