Riesgos logicos

Subsecretaría de Educación Superior
Subsecretaría de Educación Superior
Formato DGP/DE-02
Formato DGP/DE-02
FECHA DE SOLICITUD
FECHA DE SOLICITUD
2222
0
1
2
0
7
1
2
2222
0
1
2
0
7
1
2
año mes día
año mes día


2. DATOS LABORALES
2. DATOS LABORALES
DATOS PERSONALES
DATOS PERSONALES

Dirección General de Profesiones
DirecciónGeneral de Profesiones
Fecha:
Fecha:

SOLICITUD DE REGISTRO DE DIPLOMA DE ESPECIALIDAD Y EXPEDICIÓN DE CÉDULA
SOLICITUD DE REGISTRO DE DIPLOMA DE ESPECIALIDAD Y EXPEDICIÓN DE CÉDULA

Mexicanos y extranjeros con estudios en México
Mexicanos y extranjeros con estudios en México

5 0 4 7 7 4 2
5 0 4 7 7 4 2
1 2 0 4 3 0
1 2 0 43 0
7 0 4 2 0
7 0 4 2 0
100
100
1 9 8 1 0 5 2 6
1 9 8 1 0 5 2 6
Apellido paterno HERNANDEZ
Apellido paterno HERNANDEZ
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento

Apellido materno VASQUEZ
Apellido materno VASQUEZ

Nombre (s) MARIA LUISA
Nombre (s) MARIA LUISA
año mes díaaño mes día



Lugar de nacimiento TEOTITLAN DEL VALLE, OAXACA
Lugar de nacimiento TEOTITLAN DEL VALLE, OAXACA
Mexicano por nacimiento
Mexicano por nacimiento
Sexo:
Sexo:

CURP
CURP
Por naturalización
Por naturalización
Femenino Masculino
Femenino Masculino

H E V L 81 0 5 2 6 M O C R S S 0 9
H E V L 8 1 0 5 2 6 M O C R S S 0 9

Extranjero
Extranjero
.
.
Núm
Núm
.
.
Núm
Núm

Domicilio particular: Calle AVENIDA JUAREZ
Domicilio particular: Calle AVENIDA JUAREZ
.
.
Int
Int
.
.Ext
Ext

TEOTITLAN DEL VALLE
TEOTITLAN DEL VALLE
Colonia CENTRO
Colonia CENTRO
C. P.
C. P.
Delegación o Municipio
Delegación o Municipio

Teléfono 019515244072
Teléfono 019515244072
Entidad Federativa OAXACA
Entidad Federativa OAXACA

Si cuenta con Fax
Si cuenta con Fax
Si cuenta con Correo Electrónico mallusita@hotmail.com
Sicuenta con Correo Electrónico mallusita@hotmail.com

DATOS DE LA ESPECIALI DAD
DATOS DE LA ESPECIALI DAD

Nombre de la Institución Educativa: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN
Nombre de la Institución Educativa: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN

Especialidad CIRUGIA GENERAL
Especialidad CIRUGIA GENERAL

No. Cédula de la Licenciatura
No. Cédula de laLicenciatura
Fecha de expedición del Diploma
Fecha de expedición del Diploma
Fecha de examen
Fecha de examen

año mes día
año mes día

año mes día
año mes día

PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROFESIONES
PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROFESIONES

DICTAMINADOR
DICTAMINADOR
AUTENTICADOR
AUTENTICADORINST. EDUCATIVAS
INST. EDUCATIVAS

APROBADO POR:
APROBADO POR:

La solicitud deberá ser firmada por el interesado con bolígrafo
La solicitud deberá ser firmada por el interesado con bolígrafo
tinta negra, punto mediano y sin salirse del recuadro.
tinta negra, punto mediano y sin salirse del recuadro.
Fotografía reciente tamaño infantil, blanco y negro
Fotografía reciente tamañoinfantil, blanco y negro

fondo blanco en papel mate con retoque
fondo blanco en papel mate con retoque

FIRMA
FIRMA
FOTO
FOTO

Nombre
Nombre

Número de control
Número de control
Fecha de entrega de documentos
Fecha de entrega de documentos

Para cualquier aclaración refiera el número de control
Para cualquier aclaración refiera el número de control



Dirección...