Salvedad de responsabilidad en laboratorio clinico

FORMATO DE SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD FRENTE AL PACIENTE QUE SE SOMETE A PRUEBAS QUE NO CUMPLEN CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO CLINICO Y POR EL PROFESIONAL ACARGO EN TOMA DE MUESTRAS.





Yo ……………………………………………………………… soy consiente y se me ha explicado que la realización de la prueba de:………………………….. Puede dar un resultado falsopositivo o falso negativo, por que como paciente no cumplo con los requerimientos establecidos por el laboratorio clínico y el profesional a cargo, ya sea por haber mentido sobre elconsumo de sustancia alucinógenas, alcohol, el no estar en ayuno, el mentir sobre algún medicamento que pueda afectar el resultado, entre otras las cuales se me han explicado.



Porlo cual accedo a que se me tome la muestra y se procese la misma bajo y solo bajo mi responsabilidad como paciente, por lo cual hago salvedad en responsabilidad a: la ESE San JuanBosco y al profesional que me dio la consejería.



En constancia firman:



……………………………………..
Nombre del paciente

………………………………………..
Firma del pacienteC.C.No………………………………….

……………………………………………………………..
Firma del profesional de la consejería C.C. o registro profesional No………………………….
-----------------------
[Escriba una cita del documento o del resumen de un puntointeresante. Puede situar el cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de lacita.]



¡Aquí su bienestar es lo más importante ¡



Republica de Colombia
Departamento de Nariño
Municipio de la llanada
E.S.E. Centro de Salud San Juan Bosco - La LlanadaNit: 900140292-9








Carrera 2 calle 5 Esquina Barrio el Progreso La Llanada – Nariño Colombia
Telefax: 8182898 celular: 3174239096...