Salvedad de responsabilidad en laboratorio clinico

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FORMATO DE SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD FRENTE AL PACIENTE QUE SE SOMETE A PRUEBAS QUE NO CUMPLEN CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO CLINICO Y POR EL PROFESIONAL ACARGO EN TOMA DE MUESTRAS.





Yo ……………………………………………………………… soy consiente y se me ha explicado que la realización de la prueba de:………………………….. Puede dar un resultado falsopositivo o falso negativo, por que como paciente no cumplo con los requerimientos establecidos por el laboratorio clínico y el profesional a cargo, ya sea por haber mentido sobre elconsumo de sustancia alucinógenas, alcohol, el no estar en ayuno, el mentir sobre algún medicamento que pueda afectar el resultado, entre otras las cuales se me han explicado.



Porlo cual accedo a que se me tome la muestra y se procese la misma bajo y solo bajo mi responsabilidad como paciente, por lo cual hago salvedad en responsabilidad a: la ESE San JuanBosco y al profesional que me dio la consejería.



En constancia firman:



……………………………………..
Nombre del paciente

………………………………………..
Firma del pacienteC.C.No………………………………….

……………………………………………………………..
Firma del profesional de la consejería C.C. o registro profesional No………………………….
-----------------------
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