Sarampion Y Rubeola

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Subsistema de Información SIVIGILA Ficha de notificación

Sarampión código INS: 730 - Rubéola código INS: 710
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS A. Nombresy apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. N° de identificación
REG-R02.003.0000-022 V:02 AÑO 2012

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA |4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIÓN GENERAL 5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente 5.2 Ocupación del padre ode la madre 5.4 Caso detectado por
1. Consulta 2. Laboratorio 3. Búsqueda activa institucional 4. Búsqueda activa comunitaria 5. Investigación de contactos 6. Comunidad
1. Sarampión S 3. Triple viralSRP

Código

5.3 Dirección del trabajo

7. Otros

8. Desconocido

5.5 Vacuna contra el sarampión 5.5.1 Dosis
1. Sí 2. No 3. Desconocido 1. Sí 2. No 3. Desconocido

5.5.2 Última dosis(dd/mm/aaaa)

5.5.3 Fuente

/
5.6.1 Dosis

/ /
6. DATOS CLÍNICOS

1. Carné 2. Verbal 3. Registro de salud o RIPS 1. Carné 2. Verbal 3. Registro de salud o RIPS

5.5.4. Tipo de vacuna
2.Sarampión rubéola SR

5.6 Vacuna contra la rubéola

5.6.2 Última dosis (dd/mm/aaaa)

5.6.3 Fuente

5.6.4. Tipo de vacuna
1. Sarampión S 3. Triple viral SRP 2. Sarampión rubéola SR

/ /

6.1.Visita domiciliaria (dd/mm/aaaa)

6.2 Diagnóstico inicial CIE 10 6.6 Duración de la erupción
Días

6.3 Inicio de fiebre (dd/mm/aaaa)

6.4. Tipo de erupción
1. Máculo papular 2. Vesicular 3.Otro 4. Desconocido

/ /
6.10 ¿Adenopatía?
1. Sí 2. No 3. Desconocido

/
6.7 ¿Tos?
1. Sí 2. No 3. Desconocido

/
6.8 ¿Coriza?
1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.5 Inicio de erupción(dd/mm/aaaa)

6.9 ¿Conjuntivitis?
1. Sí 2. No 3. Desconocido
Código

/
6.11 ¿Artralgia?
1. Sí 2. No 3. Desconocido 1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.12 ¿Embarazada? 6.13 Número de semanas
Semanas...