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HISTORIA CLINICA DE SISTEMA RESPIRATORIO

TIPO: Directa
HOSPITAL: Luis Vernaza
SALA: San Vicente
AMBIENTE: Medicina Interna
CAMA: 2
NOMBRES Y APELLIDOS: Cruz Villamar Galo Florentino
EDAD: 59
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
OCUPACION ANTERIOR: Chofer
OCUPACION ACTUAL: Agricultor
ESTADO CIVIL: Viudo
NUMERO DE HIJOS: 4
LUGAR DE NACIMIENTO: Ventana Los Rios “Pueblo Viejo”
LUGAR DERESIDENCIA: Guayaquil Parroquia “Letamendi”
LUGAR DE PROCEDENCIA: Guayaquil Parroquia “Letamendi”
DIRECCION DOMICILIARIA: Urbasur Manzana 3 Villa 18
INSTRUCCIÓN: Primaria
FECHA DE INGRESO: 7de agosto del 2012
FECHA DE H.C.: 16 de Agosto del 2012
QUIEN HACE H.C.: Espinoza Lilibeth y Ericka cueva

2.- MOTIVO DE INGRESO
Disnea, Tos y Dolor Abdominal

3.- EVOLUCION DE LA ENFERMEDADPaciente de 53 años de edad refiere que su cuadro clínico comenzó aproximadamente hace 5meses atrás, con presencia de una cefalea holocraneana e intensidad de 3⁄10 que era de carácter pulsátil y duraba todo el día, esta solo disminuía con la toma de una Paracetamol. Con el tiempo estas cefaleas se fueron exacerbando hasta llagar a una intensidad de 9⁄10 razón por la cual acudió al médico particular.Luego presento una perdida súbita de la conciencia una hemiparesia derecha y disartria. Razón por la cual se le solicito una TAC simple confirmando el diagnostico presuntivo : Hemorragia Intracraneal Izquierda

Es derivada al hospital Luis Vernaza con deterioro del sensorio Glasgow de 8⁄15. Al momento se encuentra estable con un Glasgow de 15⁄15, esperando cirugía. No presenta perdida de peso.4.- INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS
Además de los ya mencionados en la evolución de la enfermedad:

GENERAL:
Perdida de Peso
Astenia

APARATO RESPIRATORIO
Disnea de Medianos esfuerzos
Tos Seca o no productiva
APARATO DIGESTIVO
BOCA
Halitosis
ESOFAGO
Nada que nos llame la atención

ESTOMAGO
Nada que nos llame la atención
INTESTINO ALTO
Nada que nos llame la atenciónINTESTINO BAJO
Nada que nos llame la atención
HIGADO Y VIAS BILIARES
Nada que nos llame la atención

APARATO CARDIOVASCULAR
Tos y Disnea

APARATO URINARIO
Poliuria

APARATO LIMFAHEMATOPOYETICO
Nada que nos llame la atención

5.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Todas las inmunizaciones
Nacido por parto Normal
Alergias: No refiere

6.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LAINFANCIA: Sarampión y dengue
QUIRURGICOS: No refiere
TRAUMATICOS: No refiere
TRANSFUSIONES: No
No presenta Asma – TB – SIDA – HTA

7.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

MAMA viva: Diabética
PAPA viva: Diabético
HERMANOS vivos: Aparentemente sanos

8.- HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

ALIMENTACION: Variada
ALCOHOL: si
TABACO: no
DROGAS: no
CAFÉ: si

VIVIENDA: Cemento
Nº DEPERSONAS QUE HABITAN: 5
ANIMALES: no
RECURSOS BASICOS: Todos

9.- EXAMEN FISICO:

Paciente de 31 años de SEXO masculino q se encuentra en una POSICION decúbito dorsal con una ACTITUD activa forzada, con una FACIE depresiva. Es de un BIOTIPOMORFOLOGICO Normilineo, Se encuentra en un buen ESTADO NUTRICIONAL. PESO del paciente: 60 kg TALLA: 1,65 m EDAD APARENTE 30 años MARCHA: No valoradaPIEL y FANERAS: No presenta tinte amarillento, uñas de tamaño y forma adecuada, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO: Si MOVIMIENTOS ANORMALES: No presenta LO QUE MAS NOS LLAMO LA ATENSION: Hemiparesia del lado izquierdo junto con una hipotonía y flacidez bien marcada del lado izquierdo

10.- SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDIACA: 71 lat. x min
PRESION ARTERIAL: 110-70 mmHg
FRECUENCIA RESPIRAORIA: 16 xmin
TEMPERATURA: 37ºC

11.- INSPECCION SOMATICA GENERAL:

CABEZA: Normoencefalo, a la palpación presencia de dolor del lado derecho, sin nasas ni hundimientos
CABELLO: Negro con buena implantación.
CEJAS: Presentes y con buena implantación
OJOS: Simétricos.
NARIZ: Simétrica
BOCA: Simétrica
PABELLON AURICULAR: Buena implantación y simétricas.

CUELLO: Simétrico y sin regurgitación...
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