secretaria

Total Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°

En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro,comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):
Domicilado en:

Cédula de Identidad Nº:
calle

número

comuna

ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Total Oro 1B /10
TAU101B Tipo de Plan:



Prestaciones

Libre elección (a)
Bonificación
%

Tope

Montos
Máximos

Usuario/Año (k)PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología y Medicina Física

Oferta preferente (b) (**)
Bonificación
%

Tope

%

Tope

Montos
Máximos

Prestadores

Usuario/Año (k) Derivados (l)

(Sólo conMédicos Staff ) (b)

80%

Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos

6 UF
2,1 UF
4,4 UF
11 UF
3 UF
2 veces AB2
2,4 veces AB2
9 veces AB2
2,6 veces AB2

80%

(b)
Habitación Individual Simple en:

Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud

36 UF
35 UF
18 UF
0,6 UF

Clínica Dávila
Sin Tope

Clínica
Vespucio

Sin Tope

Sin Tope

Vidaintegra

Sin TopeClínica Dávila
Clínica Vespucio

60%

(b)
Habitación Individual Simple en:

Clínica Santa María
Clínica Indisa

6 veces AB2

Medicamentos (d)
Materiales Clínicos (d)
Prótesis y Órtesis
Consulta Médica Hospitalaria

w w w. b a n m é d i c a . c l

Individual x
Grupal

70 UF
36 UF
Sin Tope

Sin Cobertura Preferente

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta MédicaExámenes de Laboratorio

1,8 veces AB2

Imagenología
Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos

2 veces AB2

70%

Derecho Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación
Inmunoterapia
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
Atención Integral de Nutricionista
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento
del Cáncer (f)

70% Vidaintegra0,5 UF

Sin Tope

Clínica Santa María
Vidaintegra

4,5 veces AB2
5,5 veces AB2
3 veces AB2
2,4 veces AB2
1,8 veces AB2
0,5 UF
1,8 veces AB2

80%

70%

5,5 UF
6 UF
5 UF
3,5 UF
2,5 UF

8 UF

80 UF

Sin Cobertura Preferente

Sin Cobertura Preferente

PRESTACIONES restringidas
Prestaciones hospitalarias de psiquiatría,
cirugía de presbicia y cirugía bariátrica o deobesidad (e)

25% de la Cobertura Genérica

Prestaciones hospitalarias de Cirugía
Refractiva (e)

50% de la cobertura genérica

Medicamentos Tratamiento Esclerosis
Múltiple (j)

70%

50%

Clínica Santa María, Clínica Dávila

1,8 veces AB2
0,9 UF
1,8 veces AB2

1,8 UF
0,9 UF
12 UF

16 UF

190 UF

Sin Cobertura Preferente
TAU1/10

OTRAS PRESTACIONES
Traslados (g)Marcos y Cristales Ópticos (h)
Prótesis y Órtesis (i)

Sin Cobertura Preferente
Sin Tope

La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (m)

ssTope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (k)
ssAtención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (n)ssCobertura Internacional (o)

Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud

Tabla de Factores de Precio (Código 1149)
Edad
(Años)

0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos...