Seguimientos Y Valoración En Pacientes

Andrea Martínez Palacín Prácticas Hospitalarias II: Hospital Nykobing F. (Dinamarca) 1

HISTORIA CLINICA
 DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Ketty Edad:78 Sexo: Femenino Ocupación: Jubilada. Estado Civil: Casada Nacionalidad: Danesa Fecha de Internación: 01/08/2012
 MOTIVO DE INGRESO: mujer de 78años, que acude al hospital por una

considerable pérdida de peso y desnutrición.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

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Diabetes Mellitus II controlada por dieta i ADO. Estado anímico depresivo semicontrolado con antidepresivos orales.

 EXAMEN FISICO:

Impresión General: mujer bastante deteriorada físicamente. Aspecto cansado. Movilidad reducida, prácticamente nula. Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Totalmente dependiente. Notabledesnutrición, abundante pérdida de masa muscular.

Peso Habitual:69,2kg Peso actual: 54,6kg Talla: 1,65m BMI: 16.54

Andrea Martínez Palacín Prácticas Hospitalarias II: Hospital Nykobing F. (Dinamarca) 2  DIAGNOSTICO:

Úlcera gástrica tipo I (según clasificación de Johnson) situada a lo largo de la curva menor del estómago. Acude al hospital por una notable desnutrición. Al realizar Rx, seobserva una gran úlcera gástrica de origen desconocido. La mujer tomaba antidepresivos orales que pueden favorecer el empeoramiento de ésta.

 DESCRIPCION DETALLADA:

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Sondajes: portadora de sonda nasogástrica en declive + sonda vesical. Dificultad a la hora de miccionar por su mal estado general. Nutrición: nutrición parenteral por vía venosa central. Inserción en vena yugular. Imposibilidadde ingerir alimentos ni líquidos vía oral a causa del ulcus. Medicación actual: Pantoprazol EV, via venosa central. (inhibidor de la bomba de protones).

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 SEGUIMIENTOS:

12/09  Ketty se extrae la SNG durante la noche, el médico decide no volver a implantar. Realizamos higiene corporal y bucal en la cama y también cambios posturales. Es muy importante aplicar hidratación en la zonalabial ya que ésta mujer refiere abundante sequedad bucal al no ingerir ningún alimento ni líquido vía oral. Mediante la ayuda de una grúa, ponemos a Ketty en silla acolchada. Durante la mañana Ketty recibe visitas de la Fisioterapeuta y la Ergoterapeuta. Además se la llevan a realizar una endoscopia para comprobar el estado de la úlcera, a la espera del resultado. Normotensa y normoglucémica. Suestado anímico es decadente, no habla, no produce prácticamente ningún gesto.

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13/09  Se realiza la higiene como cada día. Se observa en la endoscopia que la úlcera sigue de un tamaño bastante grande. Se continúa con el mismo tratamiento hasta nueva orden. (Pantoprazol via venosa central + nutriciónparenteral).

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HISTORIA CLINICA II
 DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Larsen Edad: 86 Sexo: Masculino Ocupación: Jubilado. Estado Civil: Viudo Nacionalidad: Danesa Fecha de Internación: 12/09/2012
 MOTIVO DE INGRESO: varon de 86 años que ingresa por neumonía

aguda.

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADACTUAL:

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Diabetes Mellitus II controlada por dieta i ADO. Arritmias cardíacas Linfoma. Insuficiencia Respiratoria.

 EXAMEN FISICO:

Impresión General: Edemas y enrojecimiento de las extremidades inferiores. Se aplica diuréticos y cremas hidratantes junto a masajes para reactivar la circulación sanguínea. Piel de cebolla, frágil y escamosa. Gran cantidad de hematomas por todo el cuerpo,sobretodo en la zona de las extremidades superiores (por traumatismos al inserir agujas). Se observan dos úlceras por presión de grado II en 2º dedo de pie izquierdo y espalda, a media altura hacia la derecha. Estado de las úlceras; afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción del tejido subyacente, bordes rojizos con leves esfacelos en la zona central....