Semiologia Del Dolor

HISTORIA CLÍNICA
1) IDENTIFICACIÓN.
Nombres y Apellidos: Xiomara Margarita Pérez Bolívar.
Edad: 49 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: venezolana.
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Docente
Lugar de Nacimiento: Valle de la Pascua_ Edo. Guárico.
Residencia Actual: Urb. Ruiz Pineda, Bloque8, Piso 3, Apto: 303.

2) MOTIVO DE CONSULTA.

Dolor a nivel de la muñeca izquierda en ambascaras con aumento de volumen desde el mes de Enero del 2012.

3) ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente femenina de 49 años de edad, natural de valle de la pascua, la cual acude al servicio de medicina general del Ipasme por presentar dolor a nivel de la muñeca izquierda. Al momento de la consulta refiere que durante el mes de enero presentar dolor progresivo con aumento de volumen en el área de lamuñeca izquierda luego de haber tenido un traumatismo en la región posterior del codo. Recibe tratamiento a base de Depro-Medrol de 40 mg/mil vía intramuscular por 3 días y Scaflan de 100mg 1 tab cada 8 horas por 7 días.
Presenta dolor a nivel de la 3 vértebra lumbar debido a un accidente en el hogar hace 20 años, manifestando posteriormente edema en el área lumbar, la cual se le realizo unaextracción del liquido en dicha región y recibió tratamiento a base de Lumbax de 600mg 1 tab diaria por 1 mes.
Aparición: Dolor progresivo.
Localización: Región de la muñeca izquierda.
Irradiación: sin irradiación.
Carácter del dolor: tipo punzante.
Intensidad: Moderado
Duración: 30 min.
Atenuado: no se atenúa con ningún analgésico antiinflamatorio no esteroideo.
Exacerbado: con cualquiermovimiento.

4) ANTECEDENTES FAMILIARES.

_Padre vivo de 69 años de edad diabético de 2 años de evolución y presenta problemas osteoarticualares.
_Madre viva de 66 años de edad. Diagnostica asmática desde hace 50 años, con tratamiento.
_3 hijos, una mujer de 31 años le realizaron hace 15 días la Tiroidectomía de un nódulo del lóbulo derecho de la tiroides, hombre de 27 años y mujer de 21años aparentemente sano
La paciente niega signo de alcoholismo, obesidad, cardiopatías, neoplasias y abortos.

5) EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS.

a) Piel y anexos: paciente refiere edematizacion a nivel de la muñeca izquierda.
b) Aparato respiratorio: niega disnea, expectoraciones, dolor torácico y hemoptisis, no presenta disfonía.
c) Aparato cardiovascular: niegapalpitaciones, sincope, hipertensión, opresión torácica.
d) Aparato digestivo: niega halitosis, pirosis, disfagia, vómitos, nauseas, no refiere intolerancia a ningún alimento.
e) Aparato urinario: niega incontinencia, disuria, hematuria, poliuria.
f) Aparato genital: niega alteraciones en aparato genital como dispareunia, prurito, ardor o alteraciones en sus funciones sexuales.
g)Sistema endocrino: niega alteraciones en el sistema endocrino, no presenta modificaciones en los caracteres secundarios, crecimiento de tiroides o aumento de peso.
h) Sistema Osteoarticular: paciente refiere dolor en la muñeca izquierda.
i) Aparato hematológico: niega anemias, astenia, hemorragias, adenopatías.
j) Sistema sensorial: sueño intranquilo, presenta cambios repentinos del estadode ánimo, cefaleas, niega parálisis, parestesias e incoordinación motora.
k) Sistema Sensorial: niega trastorno de visión, fotofobia, anosmia, disgeusia.

6) EXAMEN FÍSICO.
a) Signos Vitales.
Temperatura: 37 Cº
Pulso: 77 P.P.M
Frecuencia respiratoria: 16 RPM
Tensión arterial: 120/ 80 mmhg
Peso: 60 Kg.

b) Exploración física por regiones.
1. Piel: color morena, pielhidrata, suave, no presenta equimosis, cianosis, petequias, erupción, las uñas no presentan alteraciones, no presenta cicatrices ni lesiones aparentes.
2. Cabeza: a la inspección se encuentra cráneo normocefalo, cabello liso, castaño, de buena implantación, sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. A la palpación no presenta dolor ni cicatrices, cuero cabelludo hidratado.
3. Ojos:...