Sesion Clinica
Páginas: 6 (1455 palabras)
Publicado: 1 de junio de 2012
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: M.P.J Lugar de nacimiento: Mérida, Yucatán Ocupación: Ama de casa
Sexo: Femenino Lugar de residencia: Mérida, Yucatán Escolaridad: Bachillerato
Edad: 29 años Estado civil: Casada Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
AHF: Hipertensión arterial sistémica de larga evolución por línea paterna y materna, resto preguntadosy negados.
APNP: Habita en casa propia de concreto de 2 habitaciones, cohabita con 4 personas, realiza 3 comidas al día, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, niega tabaquismo, niega ingesta etílica, niega otras toxicomanías, esquema de vacunación completo sin cartilla que lo demuestre.
AGO: Menarca a los 12 años, ciclo 28x5, eumenorreica, inicia vida sexual activa a los19 años, G2, P0, C2, FUR: 4 meses.
APP: Refiere padecer HAS de 9 años de evolución manejada con enalapril sin especificar dosis, refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia, refiere apendicectomia hace 1 mes con presencia de seromas posteriores a intervención, por lo que fue nuevamente intervenida. Refiere cesarea en 2 ocasiones, la ultima hace 4 meses. Niega transfusionessanguíneas, antecedentes traumáticos, niega alergia a medicamentos.
PA: Inicia padecimiento actual hace 1 mes con dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, manejado con antiespasmódicos de manera ambulatoria. El día de ayer aparece dolor de manera súbita en hipocondrio derecho, irradiándose a epigastrio y a espalda, de carácter transfictivo, intensidad 7 en escala de 10,asociado a nauseas y vómitos en 3 ocasiones de contenido gastroalimentario, no relacionado con la ingesta de alimentos que no cede con ninguna maniobra, motivo por el cual acude a su UMF y es enviada a esta unidad.
EF: Signos vitales: TA 130/80, FC 70 lpm, FR 18 X´, Temperatura: 36.9 oC. Pulso palpable, de buena intensidad, 70 lpm. Somatometria: Talla: 155 cm, Peso: 64 kg. Se encuentrapaciente activo, reactivo, orientada en sus tres esferas neurológicas (tiempo, espacio y persona), piel con tinte ictérico ++, siendo más evidente en escleroticas y paladar blando, mucosas hidratadas, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y frecuencia, no se auscultan soplos, tórax simétrico con murmullo vesicular en la totalidad de ambos pulmones, abdomen plano, con cicatrizquirúrgica en fosa iliaca derecha, cicatriz pfannenstiel, a la palpación blando, depresible, con dolor a la palpación profunda dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo sin datos de irritación peritoneal, a la percusión timpánico en marco cólico, a la auscultación peristalsis disminuida. Extremidades integras con adecuado llenado capilar sin edema.
|BiometríaHemática |
|Eritrocitos |5.34 |x 10’3 mm3 |4.20-5.40 |
|Hemoglobina |14 |g/dL|12-16 |
|Hematocrito |39.2 |% |38-47 |
|VCM |87.3 |Fl |85-95 |
|HCM|29 |Pg/cel |26-36 |
|CMHC |33 |g/dL |32-36 |
|RDW |12.3 |fL...
Nombre: M.P.J Lugar de nacimiento: Mérida, Yucatán Ocupación: Ama de casa
Sexo: Femenino Lugar de residencia: Mérida, Yucatán Escolaridad: Bachillerato
Edad: 29 años Estado civil: Casada Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
AHF: Hipertensión arterial sistémica de larga evolución por línea paterna y materna, resto preguntadosy negados.
APNP: Habita en casa propia de concreto de 2 habitaciones, cohabita con 4 personas, realiza 3 comidas al día, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, niega tabaquismo, niega ingesta etílica, niega otras toxicomanías, esquema de vacunación completo sin cartilla que lo demuestre.
AGO: Menarca a los 12 años, ciclo 28x5, eumenorreica, inicia vida sexual activa a los19 años, G2, P0, C2, FUR: 4 meses.
APP: Refiere padecer HAS de 9 años de evolución manejada con enalapril sin especificar dosis, refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia, refiere apendicectomia hace 1 mes con presencia de seromas posteriores a intervención, por lo que fue nuevamente intervenida. Refiere cesarea en 2 ocasiones, la ultima hace 4 meses. Niega transfusionessanguíneas, antecedentes traumáticos, niega alergia a medicamentos.
PA: Inicia padecimiento actual hace 1 mes con dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, manejado con antiespasmódicos de manera ambulatoria. El día de ayer aparece dolor de manera súbita en hipocondrio derecho, irradiándose a epigastrio y a espalda, de carácter transfictivo, intensidad 7 en escala de 10,asociado a nauseas y vómitos en 3 ocasiones de contenido gastroalimentario, no relacionado con la ingesta de alimentos que no cede con ninguna maniobra, motivo por el cual acude a su UMF y es enviada a esta unidad.
EF: Signos vitales: TA 130/80, FC 70 lpm, FR 18 X´, Temperatura: 36.9 oC. Pulso palpable, de buena intensidad, 70 lpm. Somatometria: Talla: 155 cm, Peso: 64 kg. Se encuentrapaciente activo, reactivo, orientada en sus tres esferas neurológicas (tiempo, espacio y persona), piel con tinte ictérico ++, siendo más evidente en escleroticas y paladar blando, mucosas hidratadas, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y frecuencia, no se auscultan soplos, tórax simétrico con murmullo vesicular en la totalidad de ambos pulmones, abdomen plano, con cicatrizquirúrgica en fosa iliaca derecha, cicatriz pfannenstiel, a la palpación blando, depresible, con dolor a la palpación profunda dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo sin datos de irritación peritoneal, a la percusión timpánico en marco cólico, a la auscultación peristalsis disminuida. Extremidades integras con adecuado llenado capilar sin edema.
|BiometríaHemática |
|Eritrocitos |5.34 |x 10’3 mm3 |4.20-5.40 |
|Hemoglobina |14 |g/dL|12-16 |
|Hematocrito |39.2 |% |38-47 |
|VCM |87.3 |Fl |85-95 |
|HCM|29 |Pg/cel |26-36 |
|CMHC |33 |g/dL |32-36 |
|RDW |12.3 |fL...
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