seudoanalgesia, acidosis y alcalosis

INTRODUCCIÓN
 
La sedación y analgesia es un punto primordial en el tratamiento global del paciente crítico. En efecto en todos los pacientes críticos, especialmente cuando se encuentran en ventilación mecánica, es primordial realizar una buena sedación y analgesia, con el fin de controlar la respuesta hormonal ante el estrés (taquicardia, hipertensión, hiperglucemia, aumento del catabolismoproteico.) que puede ser perjudicial para el paciente. Además la sedoanalgesia nos permite una perfecta adaptación del enfermo al ventilador, lo cual en algunos casos es extremadamente necesario. Así pues los objetivos de la sedoanalgesia incluyen: control del dolor, un control insuficiente del dolor puede ocasionar un aumento de la ansiedad del paciente, ansiolisis y disminución de la actividadmotora, amnesia, depresión respiratoria, que puede facilitar la ventilación mecánica y finalmente facilitar el sueño. Es importante tener en cuenta que la agitación en estos pacientes puede ser debida a problemas graves como hipoxia,  incorrecto funcionamiento del ventilador, obstrucción del tubo etc. los cuales deben descartarse de forma sistemática, antes de decidir que se trata de " deficientesedación".
 
SEDACION
 
El principal objetivo de la sedación en el enfermo crítico es proporcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptación  con el ventilador así como descenso del consumo de oxígeno. Se debeobtener en cada momento el nivel de sedación óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas  al nivel deseado. La escala más utilizada en la clínica es la de Ramsay:
 
- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
- Nivel 3: Pacientedormido, responde a órdenes
- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos
- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos
- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
 
Para conseguir el nivel adecuado de sedación se debe intentar seguir una estrategia apropiada, que puede incluir los siguientes pasos:
- Excluir problemas graves que requieren terapia especifica(hipoxia, neumotorax...)
- Manejo no farmacológico de la desorientación y ansiedad, siempre que sea posible
- Identificar el problema central que causa agitación (dolor, ansiedad, deprivación sueño...)
- Selección  de la droga más apropiada según el problema central (ansiolíticos, analgésicos, hipnóticos...)
- Iniciar la terapia a bajas dosis, aumentando posteriormente si es preciso para alcanzar elnivel de sedación deseado
- Valoración  frecuente de la necesidad de tratamiento y ajuste de tasa de infusión
- Si un solo fármaco falla, cuando se administra a dosis adecuada, considerar la adición de un segundo fármaco de la misma familia o de otra clase. Se debe tener en cuenta también que las asociaciones en muchos casos tienen efecto sinérgico, permitiendo utilizar dosis más bajas. Lasedación debe ser individual, cada paciente necesita una dosis distinta.
- Se deben utilizar sedantes que se aproximen lo más posible al agente sedante ideal. Este debería poseer una vida media corta, una acción, metabolización y eliminación rápida y con mínimo efecto acumulativo. Su administración debe ser sencilla y carecer de reacciones adversas, como la depresión respiratoria y cardiovascular.Además su metabolización habría de ser independiente de las funciones hepática y renal.
 
En el momento actual la tendencia es mantener niveles de sedación más bajos, reservando la sedación pesada para pacientes que precisan bloqueo neuromuscular. Para la mayoría de los pacientes críticos el mantenimiento de un nivel de sedación entre 2-3 de la escala de Ramsay asegurará que el paciente este...