Shock séptico en pediatría.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Shock Séptico en Pediatría: Enfoque Terapéutico
Septic Shock in Pediatric Medicine: a Therapeutic Focus
Dr. Oscar Doldán Pérez (1)
“El huracán estaba próximo. Lo anunciaba el color del cielo y del mar, las nubes que se amontonaban, el tumulto de las olas contrarias y el mugido del viento...” Jules Verne (El faro del fin del mundo) A pesar de los avances terapéuticos, lamortalidad del shock séptico en pediatría sigue siendo muy elevada debido a la heterogeneidad de los pacientes afectados, donde se superponen indistintamente los casos con sepsis, síndrome séptico y shock séptico, y a la detección tardía de las manifestaciones que impiden frenar la respuesta inflamatoria sistémica del huésped Aún en los momentos actuales, continúan siendo importantes las cifrasde morbilidad, mortalidad y los costos, de las infecciones y sus complicaciones. Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en las células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, los cuales significan alteración metabólica, disfunción y finalmente, lisis celular. El shock sépticose define como: sepsis con disfunción cardiovascular. La disfunción cardiovascular para su diagnóstico requiere de: Hipotensión arterial o el uso de fármacos vasoactivos; o por lo menos dos de los siguientes elementos: acidosis metabólica inexplicada, lactato arterial elevado, oliguria, tiempo de relleno capilar prolongado o aumento de la diferencia de temperatura central y periférica luego dehaber recibido 40 ml/kg de aporte de fluidos en una hora (1,2). Desde el punto de vista fisiopatològico, el shock puede producirse por: • Déficit de volumen: hipovolemia • Falla en la contractilidad cardiaca: cardiogénico • Alteraciones en el tono vascular: distributivo El shock séptico reúne aspectos de las 3 alteraciones fisopatológicas señaladas.
1. Médico pediatra intensivista Jefe de laUTI pediátrica del Centro Médico La Costa

El tratamiento del shock séptico se centra en los siguientes puntos • Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico. • Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. • Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente Los principios terapéuticos son: • Fluidoterapia • Corrección del mediointerno • Drogas Vasoactivas: Inotrópicos yVasodilatadores • Optimizaciòn de la Vía aérea y Respiración • Antibióticos • Esteroides • Remoción de fluidos • Inmunomoduladores Los objetivos clínicos y bioquímicos a alcanzar son: • Adecuada perfusión periférica • Diuresis por encima de 1 ml/kg/h • Presión arterial normal • Presión venosa central mayor a 10 cms de agua • Bicarbonato yExceso de base normal • Acido láctico normal (4,5 a 19,8 mg/dl;0,5-2,2 mmol/L) • Saturación venosa central de oxígeno normal (>70%) • Mantener glicemia por debajo de 120 mg/dl • Hemoglobina >10 g/L Según la respuesta terapéutica, el shock séptico puede clasificarse en cuatro formas clínicas: (3). • Con respuesta a fluidos • Refractario a fluidos y sensible a dopamina •Refractario a dopamina: que a su vez se sub -di-

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Pediatr. (Asunción), Vol. 35; Nº 2; 2008

vide en: - Shock caliente con presión arterial baja - Shock frío con presión arterial normal y saturación venosa central de oxigeno baja - Shock frío con presión arterial baja y saturación venosa central de oxigeno baja • Refractario a catecolaminas. Reanimación Fluídica Es fundamental contarcon dos o más accesos vasculares de buen calibre para las expansiones rápidas. Se inicia con cristaloides a razón de 20 – 60 ml/Kg en los primeros 15 minutos. Eventualmente se puede requerir hasta 200 ml/Kg en las primeras horas. La administración de líquidos debe interrumpirse si se presenta: ritmo de galope, hepatomegalia creciente o aparición de rales crepitantes en bases pulmonares. Tipo de...