Shock septico

shock séptico: fisiopatología
Javier Aduen Mayo Clinic
La presencia de infección con evidencia clínica de la respuesta inflamatoria sistémica define el termino sepsis. Hasta el final del ano pasado, por convención, la respuesta inflamatoria sistémica se definía clínicamente por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios (diapositiva 1)
Más recientemente estos criterios se hanampliado con el fin de ser más inclusive (diapositiva 2)
Ahora bien, la presencia de infección y evidencia clínica de inflamación sistémica asociada con disfunción orgánica define el concepto de sepsis severa. Finalmente, la presencia de hipotensión arterial refractaria define el concepto de shock séptico. Por efectos de tiempo no voy a entrar a discutir las limitaciones de estas definiciones lascuales simplemente tienen como objetivo proveer un marco de referencia que en términos generales ha mostrado ser útil (diapositiva 3).
En la practica el termino sepsis se refiere a un espectro de condiciones clínicas en las cuales la presencia de infección, activa una respuesta inmune en el huésped caracterizada por inflamación sistémica y activación de la coagulación. Si esta respuesta que enprincipio es adaptativa no es modulada y se prolonga sobre el tiempo se traduce en lesión tisular y disfunción orgánica múltiple.
Mi objetivo durante esta presentación es discutir algunos aspectos de la fisiopatología de la sepsis con énfasis en el papel fundamental del endotelio en el desarrollo de la disfunción multiorgánica.
El síndrome sepsis comienza cuando los microorganismos o sus componentesson reconocidos por células inmunológicamente activas, principalmente macrófagos y células endoteliales. Estas células tienen una variedad de receptores que eficientemente reconocen los productos microbacterianos. Estos receptores están compuestos por dos subunidades: una subunidad capta la bacteria y la otra transmite la información para que la célula produzca citokinas y otros mediadores.Aunque la función de las subunidades esta coordinada son completamente independientes. Entre estos receptores el grupo de los Toll-like receptor (TLR) descrito por Medzhitov desempeña un papel crítico en la activación de la respuesta inflamatoria. La secuencia de este proceso de activación es la siguiente: en el caso de las bacterias gram negativas,*la liposacaridasa (LPS) liberada por la membranabacteriana se une a dos proteínas séricas con funciones similares: la LPS binding protein (LBP) y el factor soluble CD14. Cuando la LPS es captada por estas proteínas es entonces reclutada por el factor CD14. El complejo LPS- CD14 se une al TLR quien después de algunos pasos adicionales finalmente activa la trascripción del factor natural kb (NF-kb) quien es el encargado de inducir la producción en elnúcleo celular de las diversas citokinas y mediadores.

El resultado final es la producción de una mirada de mediadores de la inflamación con los cuales ustedes están bien familiarizados. Solamente algunos puntos quiero enfatizar con relación a estos mediadores. En primer lugar, hasta ahora se reconocen dos fases: una temprana en la cual el factor de necrosis tumoral (TNF), la IL-6 y la IL-1Bson los principales mediadores. Estos mediadores alcanzan su pico de producción en términos de horas. Y una fase tardía la cual es fundamentalmente mediada por la citokina llamada proteína de alta movilidad (HMGB1). Estas dos diferentes fases de la respuesta inflamatoria es importante tenerlas presentes para efectos de intervención terapéutica. Con relación a la respuesta anti-inflamatoria todossabemos de la producción de varias citokinas como lo son la IL-10 y elTGF- B, sin embargo, evidencia reciente también por parte del grupo de Kevin Tracey de North Shore University revela que el SNC, particularmente el nervio vago, es un regulador importante de la respuesta inflamatoria a través de la producción y acción de la acetilcolina sobre receptores nicotínico presentes en los macrófagos....