Shock

Shock en Pediatría

Dra. Raquel Boza
Pediatra Intensivista
Hospital for Sick Kids, University of Toronto. Canada
Hospital Nacional de Niños, Universidad de Costa
Rica. C.R.

Definiciones
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica:
Proceso inflamatorio no específico + 2 criterios:
–
–
–
–

Temperatura central >38.5°C o <36°C
Taquicardia
Taquipnea
Hiperleucocitosis o leucopenia, desviación ala izquierda

• Bacteremia: bacterias en sangre
• Sepsis: SIRS + infección sospechada o confirmada
• Sepsis Severa: Disfunción de órganos
• Shock Séptico: Disfunción cardiovascular

Cuidado Intensivo
•

CaO2

= (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.003)

•

Entrega de O2

= DO2 = GC x CaO2

•

Consumo de O2

= VO2 = GC x (CaO2 – CvO2)

Fisiología Cardiaca
•
•

Abastece las demandas metabólicas de O2Determinantes del GC:
–
–
–
–

•

Precarga: volumen previo a la contracción, longitud de la fibra
Poscarga: resistencia a la eyección del flujo
Contractilidad
Frecuencia cardiaca

Todos son interdependientes pero se manipulan de manera
separada

Frecuencia Cardiaca según edad
RN término 120-180
1-2 años 120-180
2-7 años 120-160
7-15 años 100-140
>15 años

90-140

•

Taquicardia compromete el flujocoronario en diástole con 
contractilidad y GC
GC = FC x VS

•

Taquicardia revierte con:
– Volumen en caso de VS
– Inotrópicos si la contractilidad está disminuida

•
•

Niños tienen reserva limitada para FC (mayores basales)
Vasoconstricción es la respuesta al descenso de VS y
contractilidad

•

RVS Aumentadas
–
–
–
–
–

•

Pulsos distales débiles o ausentes
Extremidades frías
Llenado capilarprolongado
Baja presión de pulso (aumentada presión diastólica)
Abordaje es vasodilatadores con carga de volumen (aumenta el VS y
disminuye FC y aumenta GC)

Si la PAD es baja
– Agregar un agente inotrópico/vasopresor (norepinefrina) para mejorar
el flujo coronario

American College of
Critical Care Medicine:
Definiciones de Shock

•

Hipoperfusión: alteración del sensorio +
– Frío: Llenadocapilar > 2s, pulsos débiles, piel marmórea,
baja presión de pulso
– Caliente: Llenado capilar rápido, pulsos saltones,
aumentada presión de pulso
– Oliguria < 1mL/kg/h

Shock Frío o Caliente

•

Persiste a pesar de resuscitación con líquidos ≥
60mL/kg e infusión de dopamina 10ųg/kg/min

•

A pesar de catecolaminas de acción directa:
epinephrine o norepinefrina

•

A pesar de inotrópicos,vasopresores, dilatadores y
mantenimiento de homeostasis metabólica
(glucosa, Ca2+) y hormonal (tiroides, insulina e
hidrocortisona)

Shock Refractario a Volumen/
Dopamina Resistente

Shock Catecolaminas
Resistente

Shock Refractario

•
•
•
•
•

Diagnóstico de shock debe hacerse antes de que se
presente hipotensión
Hipo/hipertermia
Alteración del estado mental
Vasodilatación o vasoconstricción
Llenadocapilar > 2s (shock frío)

Saturación Venosa Mixta
• La punta del
catéter de SvO2
debe quedar en la
unión VCS-AD o
VCI-AD

Fisiopatología
•

Mortalidad en adultos debida parálisis vasomotora
– Tienen disfunción miocárdica (baja FE)
– CO se mantiene por taquicardia y caída de las RVS

•

Niños: Asociado a hipovolemia (resucitación agresiva con
volumen)
– Bajo GC con RVS aumentadas (mayor mortalidad)
–Reducción en la entrega de O2, más que defecto en la extracción O2
– Meta VO2 (consumo O2) > 200mL/min/m2

•

Shock con bajo GC se asocia a mayor mortalidad que el con
alto GC

•
•
•
•
•

GC bajo se asocia con mayor mortalidad en shock séptico
pediátrico
Bajo GC se asocia con mayor extracción de O2
ScvO2 es un marcador indirecto de como el GC cubre las
necesidades metabólicas
Con adecuada entregade O2 y SaO2 100%, SvO2 es > 70%
El tratamiento dirigido a mantener ScvO2 > 70% disminuyó
la mortalidad de 39 a 12%
•

De Oliveira, CF et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic
shock: An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen
saturation. Intensive Care Med 2008; 34: 1065-1075

Evaluación del tratamiento
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Clínica
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