Sin Planes Ni Presupuesto Las Organizaciones Tienen Problemas Para Practicar El Control

Manual de Documentación Clínica
Complejo Hospitalario de Albacete

Año 2001

Composición de la Comisión de Historias Clínicas
Presidenta: Dra. Paloma Pulido Rivas Secretario: Dr. Ignacio Onsurbe Ramírez Vocales: Dª. Cortes Callejas Martín Dª. Pilar Córcoles Jiménez Dra. Silvia Crusat Braña Dª. Mª. Angeles Delegido Fernández Dr. Eduardo Escario Travesedo Dr. Vicente A. Fernández Fúnez Dra.Mª. Angeles García Claramunt Dr. Máximo R. García Rodríguez Dª. Pilar Gascón García Dra. Adelaida González Gómez Dª. Mª. Jesús González González Dra. Máxima Lizán García Dª. Mª. Angeles López Fuster Dª. Rosario Márquez Villarrubia Dr. Diego Luis Martínez Bohigas Dª. Mª. Angeles Martínez Ibáñez Dª. Ascensión Molina Rubio Dra. Gloria Palomares Ortiz Dr. Ramón Pérez Gamazo Dra. Ascensión Rueda GarcíaDª. Mª. Angeles Salas Saiz Dr. Jesús Martino Sánchez Martínez Dª. Caridad Turpín Lucas Dª. Julia Villar Rodríguez

Nota: Este manual comenzó a redactarse en 1997 bajo la dirección de la Dra. Ascensión Rueda, Presidenta de la Comisión de Historias Cínicas en ese momento.

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Índice
INTRODUCCIÓN........................................................... DOCUMENTOS............................................................. BÁSICOS .......................................................... ESPECÍFICOS .................................................. CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................ ALMACENAJE Y CIRCULACIÓN DE DOCUMENTOS ....................................................... CIRCUITO DE RESPONSABILIDAD DE CUSTODIA DE HISTORIAS CLINICAS EN CONSULTASEXTERNAS .......................................... MANEJO INFORMÁTICO .............................................. CALIDAD ...................................................................... 107 109 112 93 5 11 14 72 75

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Introducción

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QUÉ ES Y PARA QUE SIRVE LA HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relación entreel médico y el paciente; entre usuarios y Hospital. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. La información recabada y ordenada en la HC es también imprescindible para funciones: Docentes e investigadoras. Epidemiológicas. De Mejora Continua de Calidad. De Gestión y Administración. La HC completa debe reflejar además aquellas circunstancias sociales que puedan tenerrelación con la valoración inicial de la situación del paciente y con el proceso evolutivo, su tratamiento y recuperación. La HC incluye documentos en papel escrito, datos en soporte para manejo informático, videos, fotografías, película, estudios radiológicos, etc... La confección de la HC es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de Abril): El pacientetiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa1 . La historia clínica se abre con un primer episodio de enfermedad que se atiende en urgencias, en consultas externas del Hospital o en el área de hospitalización. Los episodios asistenciales posteriores serán añadidos a lamisma HC, aunque sean generados por especialidades diferentes a la que abrió la HC. El informe generado en el área de Urgencias, si el paciente
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no requiere hospitalización, será archivado en el Archivo Específico de Urgencias. La HC será ÚNICA para cada paciente, se identificará por un NÚMERO ÚNICO y será almacenada de forma CENTRALIZADA. La Historia Clínica es el documento eje de unsistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Por otro lado, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Su carácter de registro de datos permite además el desarrollo de actividades docentes y de investigación clínica y epidemiológica. El Sistema...