Sistema Registro Automatisado Accidentes Salud

EVENTOS ADVERSOS EN SALUD
SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD – SIRAIS

Dr. Javier Santacruz Varela
Director General Adjunto de Calidad en Salud

EL ERROR ES HUMANO
“LA FOTOGRAFIA NO TIENE VALOR COMERCIAL”
Thomas Edison. 1880
Febrero de 2007. La Casa Sotheby's de Londres, vendió esta fotografía de Andreas Gursky
en 3.346.456 USD. Dos copias más se vendieron en 2.480.000 y2.250.000 dólares en 2006.

“TODO LO QUE PUEDE INVENTARSE, YA SE INVENTO”
Charles Duell, Commissioner US Office of Patents, 1899
Entre 1963 y 2005 The United State Patent and Trademark,
entregó 3000 patentes a personas de países de Iberoamerica

Un megabyte equivale a 1024 kb.

“640 K SON SUFICIENTES
PARA CUALQUIER USO”
Bill Gates, 1981

1 TB (terabyte) equivalen a 1.024 GB
1 GB (gigabyte) equivalena 1.024 MB
1 MB (megabyte) equivalen a 1.024 KB
1 KB (kilobytes) equivale a 1.024 bytes.
1 byte son 8 (ocho) bits.

RESULTADOS DE INVESTIGACIONES
 1964 Schimmel. Iatrogenia en 20 % de los pacientes
 1981 Steel. Eventos adversos en 36%. Por medicación 25 %
 1984

USA. Harvard Study. Tasa de E.A. de 3.8 %

 1992

Australia. Quality Study. Tasa de E.A. de 16.6 %

 1998

Dinamarca. Tasa de E.A.de 16.0 %

 1999

Reino Unido Tasa de E.A. de 11.7 %

 2002

Canadá. Tasa de E.A. de 7.5 %

 2005

Francia. Tasa de E.A. De 5.1 %

 2006

España. ENEAS: Tasa de E.A. de 9.3 %

 2007

IBEAS, América: 10.5%

Impacto de los eventos adversos en los servicios
SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL

SISTEMA DE SALUD DE MÉXICO

• 474,300 eventos adversos (EA) por año

• 558,700 eventos adversos (EA) por año

•8,537 eventos adversos muy graves

• 10,050 eventos adversos muy graves

• 2, 511, 000 de días de estancia extras

• 2, 866, 000 de días de estancia extras

• Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas

• Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas

• 15% de profesionales involucrados en EA

• Profesionales involucrados en EA ¿ ?

Estimaciones con datos de Estudio ENEAS

Estimaciones con datos deEstudio IBEAS

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
¿QUE SON?

SON SISTEMAS PARA COMPARTIR INFORMACION Y RESOLVER PROBLEMAS QUE AFECTAN LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

QUE PROPOSITOS TIENEN LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN

El IOM de EE UU señala que tienen dos propósitos:
a. Garantizar la responsabilidad social de los proveedores de cuidar la
seguridad de los servicios que proporcionan. Dalugar a “sistemas de
notificación obligatorios”. Se reportan eventos adversos graves, como
infecciones hospitalarias, amputaciones en sitio equivocado o muerte
materna e infantil. Se utilizan para amonestar y exigir inversiones que
mejoren la seguridad.
a. Proporcionar información útil para mejorar la seguridad de los
servicios. Da lugar a “sistemas de notificación voluntarios”. Se reportan
incidentesmenos graves, que producen daño leve o temporal. Se
utilizan para el aprendizaje a partir de los errores y a determinar
acciones de mejora de la calidad

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
ALGUNAS CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS

SISTEMAS OBLIGATORIOS

SISTEMAS VOLUNTARIOS

Responsabilidad social

Mejora de la calidad

Administrador

Estado

Privado/Fundación/ONG

Datos recogidosEventos adversos graves

Incidentes (near misses)

Revelación de datos

SI

NO

Objetivo

Ejemplos

 Caídas de pacientes
 Daño cerebral post-cirugía
 Muerte neonatal post-parto
 Aplicación medicamento equivocado
 Infección hospitalaria
 Identificación equivocada de paciente
 Reacción adversa a fármacos
 Amputaciones en sitio erróneo

LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MASSistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos

APARICION DEL
INCIDENTE
AGREGACION DE
DATOS

• . TABLAS
• . GRAFICOS
• . ESTADISTICAS

ANALISIS DE LAS
CAUSAS Y
EFECTOS

• Análisis de
Causa Raíz
• Análisis
Modal de
Fallas y
Efectos

NOTIFICACION

REGISTRO

Acciones de
Mejora

CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE
NOTIFICACION DE INCIDENTES
• DECISION DEL MÁS ALTO...