Solicitud ante el IMPI

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LICENCIA DE USO O FRANQUICIA
(Antes de llenar el formato, sírvase leer las consideraciones generales al reverso).

Por la presente se solicita la Inscripción
de:

Uso exclusivo
Delegaciones y Subdelegaciones Federales
de la Secretaría de Economía.

(Marque sólo una opción)
Uso exclusivo
IMPI, Oficinas Regionales del IMPI

Licencia de Uso

EtiquetaPrecaptura.

Franquicia
Sello, Fecha y hora de presentación,
No. de folio de entrada.

I.

NÚMEROS DE SOLICITUD EN TRÁMITE O REGISTROS.
(Especifique si los números se refieren a marcas o avisos comerciales, y si corresponden a solicitudes en trámite.)

01)

Número (s):

Continúa en anexo
II.
02)

DATOS DEL LICENCIANTE O FRANQUICIANTE
Nombre, Denominación o Razón Social:

03)Domicilio (calle, número y colonia):
Población y Estado:
Código Postal:

País:

04)

Nacionalidad:

05)

Teléfono (clave):*

III.
06)

DATOS DEL LICENCIATARIO O FRANQUICIATARIO
Nombre, Denominación o Razón Social:

07)

Domicilio (calle, número y colonia):

Correo-e:*

Población y Estado:
Código Postal:

País:

08)

Nacionalidad:

09)

Teléfono (clave):*

IV.10)

INFORMACIÓN SOBRE EL CONVENIO DE LICENCIA O FRANQUICIA
Productos o servicios en relación con los que se solicita la licencia:

Correo-e:*

Todos los que protegen las solicitudes en trámite o registros indicados en esta solicitud.
Sólo los que se indican a continuación:

Continúa en anexo
11)

Vigencia del convenio:

12)

El convenio reserva al licenciante o franquiciante, lafacultad de ejercer acciones de protección sobre los derechos materia del mismo:

SI
V.
13)

NO

DOMICILIO PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES
Calle, número y colonia:
Población y Estado:
Código postal:

14)

Teléfono (clave):*

VI.

SOLICITANTE

15):

Titular, licenciante o franquiciante

Correo-e:*

Licenciatario o Franquiciatario:

Bajo protesta de decir verdad, elfirmante manifiesta que los datos asentados en esta solicitud son ciertos y que en caso de
actuar como mandatario, cuenta con facultades para llevar a cabo el presente trámite.

Nombre y firma del solicitante o su mandatario
Página 1 de 2

Lugar y fecha
IMPI-00-004

Consideraciones generales para su llenado:
- Los datos contenidos en la presente solicitud y sus anexos son de carácterpúblico. Los rubros marcados con un asterisco * son datos opcionales.
- Este formato es de distribución gratuita. Se autoriza su libre reproducción, siempre y cuando éste no sea alterado y sea presentado impreso su anverso (Página 1)
y reverso (Página 2) en una sola hoja de papel blanco y en tamaño oficio.
- El formato de solicitud, por duplicado, redactado en idioma español, debidamente requisitadoy firmado en todos sus ejemplares, así como sus documentos
anexos, en la Coordinación Departamental de Recepción y Control de Documentos de la Dirección Divisional de Marcas del Instituto Mexicano de la Propiedad
Industrial, con domicilio en Arenal # 550, Piso 2, Pueblo Santa María Tepepan, Delegación Xochimilco, C.P. 16020, México, D.F., con horario de atención de 8:45
a 16:00 horas de lunesa viernes o en la ventanilla de las Oficinas Regionales del IMPI o las Delegaciones o Subdelegaciones Federales de la Secretaría de
Economía.
- La información de la solicitud debe ser requisitada toda por el mismo medio utilizado para su llenado, sin tachaduras ni enmendaduras.
- También podrá remitirse la solicitud por correo, servicios de mensajería u otros equivalentes o, en su caso,presentarse por transmisión telefónica facsimilar, en los
términos previstos en el artículo 5o. del Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial.
- Los documentos anexos redactados en idioma distinto al español deberán acompañarse de la traducción correspondiente.
- Los documentos anexos provenientes del extranjero, cuando proceda, deberán acompañarse de la legalización o, en su caso, apostilla...