SOLICITUD ATENCION UNICA SCTR

Pacífico EPS
Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de información y ventas: 0800-1-8432 (Lima y provincias)
www.pacificoseguros.com

SOLICITUD DE ATENCIÓNMÉDICA SCTR
PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (Campos Obligatorios)
Accidente de trabajo ( )

Enfermedad profesional ( )

Primera atención ( )

Empresa

Continuación de tratamiento ( )

RUC

PacienteDNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Fecha de Nacimiento
Día

Nombres

Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente

Sexo

Detalle del accidente o de la enfermedad profesional
Lugar de ocurrencia

Día

Tipo deaccidente

Mes

Año

Edad

Fecha de Accidente

Fuera de las instalaciones ( ) Dentro de las instalaciones ( )

Mes

Hora de Accidente
AM( )

Año

PM( )

En la labor habitual
Sí ( ) No ( )
Horas extras ()

Fuente o causa de la lesión

Golpes ( )
Cortes ( )

Quemaduras ( )
Intoxicación ( )

Sobre esfuerzo ( )
Atropello
( )

Calor ( )
Metales ( )

Sustancia química ( )
Eléctricos
( )

Madera
( )Herramienta manual ( )

Caídas ( )

Atrapamientos ( )

Otro:____________

Vidrio

Escaleras

Otros:_______________

Partes del cuerpo afectadas
Pie
( )
Dedos ( )
Tronco ( )
Ojos
( )
Cabeza ( )
Brazo
( )Otro:____________
Mano ( )
Pierna
( )
Marcar las partes del cuerpo afectadas

( )

( )

Lesión o daño sufrido
Luxación
( )
Amputación ( ) Contusión
( )
Pinchazo
( )
Quemaduras ( ) Laceración
( )Electrocución ( )
Raspadura ( ) Lesiones múltiples ( )
Fractura
( )
Otros:_______________________________
Narrar cómo ocurrió el accidente

Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece anuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal
sentido, el afiliado suscribe la presente declaración, lacual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su
consentimiento para que las clínicas o...