solicitud de credito

PLANILLA DE SOLICITUD DE CREDITO PARA EL SECTOR AGRÍCOLA
GERENCIA REGIONAL:

SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
GERENTE / EJECUTIVO:
CÓDIGO:

SOLICTUD N°:

FECHA:
/
/

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURÍDICA
RIF N°:

RAZÓN SOCIAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

DURACIÓN DE LA EMPRESA: (según Documento
Constitutivo)

NOMBRE DEL REGISTRO:
FECHA DE INSCRIPCIÓN:
DATOS DE INSCRIPCIÓNEN EL REGISTRO MERCANTIL:

DECLARACIÓN REPRESENTANTE LEGAL:
Yo,
, de nacionalidad
, mayor de edad, domiciliado en
---------------------------------, titular de la Cédula de Identidad Nro.
,en mi carácter de Representante
Legal de la compañía
, declaro lo siguiente:
Que las personas que a continuación se detallan (cuadro “A”), poseen acciones nominativas en mi representada, en unporcentaje
superior al 5% del capital social, en la forma como se indica, la cual alcanza hasta las personas naturales titulares de las acciones.
Que los integrantes de la Junta Directiva o Administración vigente de mi representada, son los designados en esta solicitud, en el
cuadro identificado con la letra “B”.
Que las sociedades, identificadas en el cuadro signado con la letra “C”, conforman elGrupo Económico de mi representada(en caso
que aplique).
Que me obligo a notificar de inmediato, cualquier cambio relacionado con la información aquí referida.
A) COMPOSICIÓN ACCIONARIA
NOMBRE

C.I. o RIF

B) INTEGRANTES DE LA JUNTA DIRECTIVA / ADMINISTRACIÓN

NOMBRE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

C.I.

CARGO

CANTIDAD

V. NOMINAL

%
ACCIONARIO

C) SOCIEDADES / ACCIONISTASQUE CONFORMAN EL
GRUPO ECONÓMICO
NOMBRE DE LA
PARTICIPACIÓN
EMPRESA o
EN EL GRUPO
NOMBRE DEL
ACCIONISTA
(%)
GRUPO

N° DE CUENTA EN BANESCO:

LUGAR Y FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA:

MONTO DEL CAPITAL PAGADO: Bs.

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:

PISO:

ESTADO:

AVENIDA

OFICINA:

CALLE

CASA

EDIFICIO

CENTRO COMERCIAL

URBANIZACIÓN/SECTOR:

ZONA POSTAL:

TLF.OFICINA:

CIUDAD/LOCALIDAD:

FAX:

CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS DEL CRÉDITO
TIPO DE PRODUCTO:
DESCUENTO DE GIRO
FIANZA
LÍNEA DE CRÉDITO
PRÉSTAMO
OPERACIÓN UNICA
OPERACIÓN DENTRO DE LINEA CREDITO

PAGARE
TIPO DE OPERACIÓN:
MONTO SOLICITADO:

PLAZO:

FORMA DE PAGO DEL CAPITAL E INTERESES

CAPITAL
INTERESES
DESTINO DEL CRÉDITO: (El artículo 5 de la Resolución 097.11 de lagaceta Oficial n° 39.647 del 01/04/2011, indica que se debe
especificar a dónde van dirigidos los fondos, en este sentido, no se aceptarán conceptos genéricos como: capital de trabajo, cubrir
eventuales déficit de caja, actividades de estricto carácter comercial, etc.)

FUENTE DE PAGO: (Origen de los fondos para cumplir con el crédito)

TIPO DE GARANTÍA:

FIANZA PERSONA NATURAL
AVAL PERSONANATURAL
HIPOTECA MOBILIARIA
LIBRE
DESCRIPCIÓN DE LA GARANTÍA:

FIANZA PERSONA JURIDICA
AVAL PERSONA JURIDICA
HIPOTECA INMOBILIARIA
RESERVA DE DOMINIO

STAN BY
PRENDA

CRÉDITOS QUE POSEE EL SOLICITANTE EN LA INSTITUCIÓN:
TIPO DE CRÉDITO

MONTO
ORIGINAL

SALDO
ADEUDADO

FECHA DE
LIQUIDACIÓN

FECHA DE
VCMTO.

DESCRIPCIÓN

MONTO
GARANTIA

EN CASO DE SOLICITAR LINEA DECRÉDITO INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS:
FORMA DE UTILIZACION DE LA LÍNEA:
PAGARÉ AGROPECUARIO
PRÉSTAMO AGROPECUARIO
MONTO Y FORMA DE PAGO DE LAS MODALIDADES CONTENIDAS EN LA LINEA DE CRÉDITO
MODALIDAD

MONTO SOLICITADO

FORMA DE PAGO

DATOS DE LOS PRINCIPALES DEUDORES/GIRADOS (SÓLO PARA FACTORING Y DESCUENTO DE GIROS):
DEUDOR/GIRADO

C.I./R.I.F.

SEXO:

ESTADO CIVIL:
VIUDO(A)OTRO:
AVENIDA

F

M

SOLTERO(A)
DIVORCIADO(A)

VENCIMIENTO

CALLE

CASA

EDIFICIO

ESTADO:

TLF. CELULAR:

FAX:

N° DE CUENTA EN BANESCO:

CORREO ELECTRÓNICO:

PROFESIÓN:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

URBANIZACIÓN/SECTOR:
TLF. CELULAR:

TIPO DE TRABAJO:
EMPLEADO
INDEPENDIENTE
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA:

ANTIGÜEDAD:

CARGO/OCUPACIÓN ACTUAL:

DIRECCIÓN DE...