Solicitud De Fe De Vida

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA
MUNICIPIO JIMENEZ
DIRECCIÓN DE REGISTRO CIVIL


SOLICITUD DE CONSTANCIA FE DE VIDA
1.-DATOS DEL SOLICITANTE (CON PRESENCIA):NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________
C.I. N°:_______________ EDAD: ______ ESTADO CIVIL: ______________ PROFESIÓN: ________________
NACIONALIDAD:_________________________ LUGAR DE NAC: ___________________________________
TELÉFONO: ______________DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________________________E-MAIL: ____________________________________
2.- DATOS DEL SOLICITANTE (CON AUSENCIA):
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________________
C.I.N°:_______________ EDAD: ______ ESTADO CIVIL: ______________ PROFESIÓN: _________________
NACIONALIDAD: _________________________ LUGAR DE NAC: ____________________________________
TELÉFONO:_____________ DIRECCIÓN: ________________________________________________________
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NOMBRE DEL DOCTOR QUE FIRMAINFORME MÉDICO DE IMPOSIBILIDAD DE ASISTIR
_________________________________________________TELÉFONO: _______________________________
TESTIGO N° 01
NOMBRES Y APELLIDOS:_____________________________________________________________________
C.I. N° ____________________ NACIONALIDAD: ________________ PROFESIÓN: ______________________
TESTIGO N° 02
NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________________________________________________________
C.I. N° ____________________ NACIONALIDAD: ________________ PROFESIÓN: ______________________
NOTA: SI EL SOLICITANTE NO PUEDE FIRMARCOLOCAR LA HUELLA DACTILAR.


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FIRMA Y HUELLA DACTILAR SOLICITANTE


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TESTIGO N°1...