Solicitud De Hemoderivados

1 Unidad Médica
Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.
2 Fecha
Fecha en que se realiza la solicitud.
3 C. Doctor(a)
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.
4 Responsable del banco de sangre
Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.
5 Solicito aUd. Se nos proporcione
Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.
6 Unidad(es) de
Tipo de producto sanguíneo solicitado
7 De grupo
Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.
8 Y Rh
Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.
9 Para ser transfundido(s) al paciente
Apellido paterno, apellido materno ynombre(s) del paciente que será transfundido con los productos solicitados.
10 Edad
Años cumplidos del paciente.
11 Sexo
Género del paciente (femenino o masculino).
12 Hto.
Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.
13 Hb.
Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente.
14 Tipo de transfusión
Tipo de transfusión con la que se tratará alpaciente (alogénica o autóloga).
15 De la cama No.
Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente.
16 Exp.
Número de expediente asignado al paciente.
17 Del servicio de
Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente.
18 Diagnóstico
Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión.
19 Motivo de transfusiónMotivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente.
20 Prescrita por el doctor
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión.
21 Para aplicarse el día
Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.
22 A las
Hora en que está programada la transfusiónde productos sanguíneos al paciente.
ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción.
23 Transfusiones previas
Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.
24 Fecha
Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará unguión en este punto.
25 Donde
Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.
26 Reacciones transfusionales
Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.
27 Tipo
Tipo de reacción(es) postransfusionales quehalla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.
AGO (Antecedentes ginecobstétricos) Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco.
28 FUR
Día, mes y año de la última regla de la paciente.
29 GESTANúmero de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida.
30 PARA
Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida.
31 Cesárea
Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida.
32 Abortos
Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida.
33 FUP
Día, mes y año del último parto de la paciente.
34 FUC
Día, mes y año de la última cesárea de lapaciente.
35 FUA
Día, mes y año del último aborto de la paciente.
36 Inducido
Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.
37 Espontáneo
Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.
38 Isoinmunización M/F
Escribir Si o No según los antecedentes de isoinmunización materno infantil de la paciente.
39 Aplicación globulina...