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CIUDADANO
JUEZ DE PROTECCIÓN DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE DEL SEGUNDO CIRCUITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO BOLIVAR.-
SU DESPACHO.

Nosotros , ___________________________ y ________________________, Venezolano, mayor de edad, titular de las cédula de identidad N° V- __________________ y de este domicilio, asistidos en este acto por la Abogada _______________________________,Venezolana, mayor de edad, de éste domicilio, titular de las cédula de identidad N° V-___________________, Abogada en ejercicio, inscrita en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el N° ___________, de conformidad con lo establecido en el artículo 177 de la Ley Orgánica de Protección del Niño y del Adolescente, ocurrimos ante su competente autoridad para exponer lo siguiente:

CAPITULO ILOS HECHOS

En fecha ____________________ (______) de ________ del año _______, mantuvimos una Unión libre de Pareja y de esa Unión procreamos una hija, de nombre ____________________, la cual nació en fecha ________ de ________ del año _________ , de ______ años de edad, según consta en Partida de Nacimiento original anexa marcada con las letras “A”.
De común acuerdo fijamos nuestro últimohogar, en la siguiente dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Ahora bien, nuestra relación se mantuvo muy bien durante los primeros años, en un ambiente de armonía, respeto y comprensión. Sinembargo, luego surgieron diferencias de parecer y de criterios que hicieron imposible nuestra convivencia en común.
En virtud de lo expresado, desde el día ____________________________, decidimos separarnos, estableciéndose residencias distintas para cada uno. A consecuencia de la decisión adoptada, nuestra hija, queda bajo la custodia de su madre la ciudadana___________________________________________________________, y tomando en consideración la edad de NUESTRA HIJA MENOR, fijamos un Régimen de Convivencia consensuado. Asimismo, acordamos fijar una Obligación de Manutención a favor de nuestro hijo ________________________________________, por la cantidad de





____________________________________________BOLÍVARES FUERTES (Bs.F. _______________________,00) MENSUALES.


CAPITULO II.
DELOS ACUERDOS

EN RELACION A NUESTRA HIJA.

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescentes, en lo atinente a la Patria Potestad, Responsabilidad de Crianza, Custodia, Régimen de Convivencia Familiar y Obligación Manutención, hemos estipulado lo siguiente:

PRIMERO: LA PATRIA POTESTAD sobre nuestra hija menor _________________________________,será compartida por ambos progenitores.
SEGUNDO: LA RESPONSABILIDAD DE CRIANZA, seguirá siendo ejercido de forma conjunta por ambos padres.
TERCERO: LA CUSTODIA sobre nuestra hija menor, ______________________________, estará a cargo de su madre la ciudadana ___________________________________________, con quien continuará residenciada en la siguiente dirección:___________________________________________________________________________________________________________________, estableciéndose, que en caso de cambio de residencia la prenombrada ciudadana lo notificará al ciudadano ______________________________________________________________________________________________________________________________________.

CUARTO: RÉGIMEN DE CONVIVENCIA FAMILIAR conforme a lo establecido en losartículos 27 y 385 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente, a fin de que __________________________________________________________, mantenga contacto directo y permanente con su hija _______________________________________, se establece un Régimen de Convivencia regulado. Dicha regulación se establece tomando en cuenta la edad de nuestra hija. En tal sentido, podrá tener...