Stomach

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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIÓN PORTAL. TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO
R Planas R M Morillas J Boix

La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas es la principal complicación de la hipertensión portal y constituye una de las primeras causas de muerte en los pacientes cirróticos. La presencia de varices esofágicas es un fenómeno frecuente en el curso de la cirrosis.Estudios endoscópicos muestran que la prevalencia de varices esofágicas en la cirrosis es de cerca del 60%, mientras que la probabilidad de desarrollar varices esofágicas en el seguimiento alcanza el 83% de los casos. En los pacientes con varices una media de un 20% anual experimentan el primer episodio hemorrágico, que se acompaña de una mortalidad que alcanza el 25-35% de los pacienteshospitalizados en las series más recientes, a pesar de las innovaciones terapéuticas introducidas en los últimos años. Además, debe tenerse en cuenta que hasta un 25% de los pacientes experimentan hemorragias tan graves que ocasionan la muerte antes de llegar al hospital. Globalmente, se estima que cerca del 40% de los pacientes cirróticos fallecen a consecuencia de una hemorragia por varices esofágicas. Losprincipales factores que determinan el pronóstico de la hemorragia por varices esofágicas son la magnitud de la hemorragia, el grado de insuficiencia hepática y la aparición de complicaciones en el transcurso de la misma como las infecciones, el fracaso multiorgánico y la recidiva hemorrágica precoz. La mayor parte de muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que aparece en el30-50% de los enfermos entre los 7-10 días siguientes al control del episodio inicial. Por tanto, el objetivo del tratamiento ha de ser no sólo conseguir el control inicial de la hemorragia, sino también prevenir su recidiva precoz, lo que permitirá iniciar electivamente un tratamiento definitivo.

REANIMACIÓN DEL PACIENTE Y MEDIDAS GENERALES
La hemorragia por varices esofagogástricas es unaurgencia médica que, idealmente, debe ser tratada en hospitales con infraestructura global para el tratamiento de este tipo de pacientes, que debe incluir Unidad de Sangrantes o, en su defecto, Unidad de Cuidados Intensivos o de Reanimación, endoscopista de guardia permanente o fácilmente localizable, Banco

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

de Sangre y equipoquirúrgico de guardia. Es esencial disponer de personal de enfermería bien entrenado y el tratamiento no debe improvisarse para cada nuevo paciente, sino que debe estar planificado en un protocolo específicamente diseñado y adaptado a los recursos disponibles en cada hospital. Si no se dispone de personal médico o quirúrgico experto en las técnicas de control de hemorragia por varices, está justificadoremitir rápidamente al paciente a otro hospital que cuente con una Unidad de Sangrantes. El objetivo del tratamiento es corregir la hipovolemia, conseguir el cese de la hemorragia y prevenir la aparición de complicaciones asociadas. La hemorragia por varices es con frecuencia masiva, por lo que es esencial introducir como mínimo una vía endovenosa de calibre grueso que permita, en caso necesario,una transfusión rápida si fuera necesario. Además, se debe introducir un catéter venoso central para monitorizar la presión venosa central. Hay que mantener en reserva un mínimo de 2 a 4 unidades de sangre con pruebas de compatibilidad cruzada realizadas. Después de haber restablecido la presión arterial sistólica entre 80 y 90 mm Hg mediante la infusión de expansores plasmáticos, debe proseguirsela transfusión empleando concentrados de hematíes, para mantener el hematocrito alrededor del 30% o la hemoglobina en 10 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o más. Debe evitarse la transfusión excesiva no sólo por los riesgos inherentes a la transfusión sanguínea, sino también porque puede producir un aumento de la presión portal hasta valores superiores a los basales, con el consiguiente peligro de...