técnico en seguros

SEGUROS DEL PACIFICO, S.A.
DECLARACIÓN JURADA

Nosotros (Yo)_____________________________________________, declaramos (declaro) bajo
juramento, por derecho propio, que sometemos (someto) todoslos actos que realicemos (realice) a
través de cualquier operación que implique recepción, entrega o transferencia de fondos de
cualquier tipo de depósito, pago de primas, pago de préstamos yotorgamiento de créditos bajo
cualquier modalidad con
Seguros del Pacifico, S.A., a las condiciones contractuales y
reglamentarias de Seguros del Pacifico, S.A., y especialmente a que:
a) Todos losvalores que entreguemos (entregue) o recibamos (reciba) provenientes de
financiamiento o para depósito, en inversión o en garantía tendrán un origen y un destino que
de ninguna manera estarán relacionadoscon los delitos generadores del Lavado de Dinero y
Activos descritos en el artículo 6 de la Ley Contra el Lavado de Dinero y Activos, en fin ningún
tipo de actividad ilícita, ni admitiremos(admitiré) que terceros efectúen depósitos en cuentas a
nuestro (mi) favor con fondos provenientes de las actividades ilícitas, permitiendo cualquier
procedimiento de investigación por parte de lasautoridades correspondientes.
b) En cumplimiento al Instructivo de la Unidad de Investigación Financiera para la Prevención del
Lavado de Dinero y de Activos en las Instituciones de IntermediaciónFinanciera, detallamos
(detallo) la información siguiente:

Origen o Procedencia de los Fondos (Marcar X)

Empleado

Comerciante

Otros

Actividad Económica (Solo si no es empleado):

Lugar deTrabajo / Nombre de la empresa o Comercio:

Cargo Desempeñado:
Forma de Pago de la Prima o el Crédito:
Se proyecta realizar pagos anticipados o adicionales? (explique)
Estimación de IngresosProyectados mensualmente (Rangos, marcar con una X)
1

De $1.00 a $800.00

2

$801.00 a $2,000.00

3

$2,001.00 a $4,500.00

4

De $4,501.00 a $6,500.00

5

$6,501.00 a $10,000.00

6...