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CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) MILDREY SERNA VELASQUEZ identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1015073300, presenta los siguientes datosreferente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación dd/mm/aaaa: Estado Actual Cotizante:Fecha de Retiro

Oscar David Serna 15514370 16/05/2001 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Independiente Al dia - empleador pago aldia

Documento Aportante 15514370

Razón Social Aportante OSCAR DAVID SERNA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario: Número Identificación: FechaAfiliaciónEstado Actual Beneficiario: Fecha de Retiro

Mildrey Serna Velasquez 1015073300 11/11/2010 VIGENTES Razón de Estado: Parentesco Al dia - empleador pago al dia HIJO TipoDocumento: Registro Civil - NIP

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientesteléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 23 dias del mes de Enerode 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UNMANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Date: 2013.01.2313:18:06 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elabor Servicios en Linea