tareaas
Entrevista clínica
Hora de inicio:Hora de término:
Fecha: / /1.-Objetivo: __________________________________________________________________________________________________
2.-Datos generales.
Nombre del entrevistado:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Estado Civil: ____________________________
Dirección:______________________________________________________________________
Edad: _______________ Sexo: Teléfono____________________________________
3.- Antecedentes académicos
Nivel
Desarrollo
PrescolarPrimaria
Secundaria
Bachillerato
Universidad
Otro
3.- Datos familiares
Nombre
Edad
Parentesco
Ocupación
4.- Motivo dela consulta
Que fue lo último que le sucedió para que decidiera buscar ayuda:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
5.- Cuadro Clínico
¿Desde cuando se presenta el problema Actual?__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
¿Cuándo fue la última vez que ocurrió alguna situación ligada al problema?...
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