Tec. Cardio-Pulmonar

ACCIDENTES EN PERFUSION
¿Cómo Prevenirlos?
¿Se ha reducido el riesgo con los nuevos equipos?

BREVE RESEÑA HISTÓRICA
La perfusión Cardio-Pulmonar ha evolucionado significativamente desde 1950. La ciencia, tecnología y proceso educacional relacionados al bypass cardio-pulmonar (CPB) han sufrido continuos cambios y metamorfosis. Los Perfusionista inicialmente eran entrenados en el trabajo o enlos laboratorios, pero con la llegada de la revascularización miocárdica y la explosión de la cirugía cardiaca, se hizo aparente la necesidad de un programa y entrenamiento formal.
La clínica de CPB comenzó realmente a los comienzos de 1950 y fue primeramente usada satisfactoriamente por el Dr., Jhon Gibbon Jr., cerrando un defecto del septum auricular usando una maquina corazón-pulmón(Filadelfia, Universidad Thomas Jefferson, el 06 de Mayo de 1953, Paciente: mujer de 18años, Cecilia Bavolek). Seis décadas más tarde el Bypass Cardio-Pulmonar ha progresado, de una forma experimental de laberintos de acero inoxidable, discos de acero, tornillos y conexiones en unos pocos laboratorios con aparatos y rutinas impecables a estar presente en miles de quirófanos alrededor del mundo.
El manejodel CPB en los años 50 y comienzo de 1960 estuvo a cargo de personal de laboratorio y médicos. Las destrezas fueron aprendidas sobre el trabajo y observaciones en el laboratorio y en los casos sucesivos dentro del quirófano.

ACCIDENTES EN PERFUSION

DEFINICIONES
Complicación o Incidente
Está definido como una situación inesperada desviando el curso normal de la perfusión, haciendo peligrarla seguridad el paciente.
Accidente
Se define como la ocurrencia de un evento imprevisto o inesperado que produce una lesión permanente o temporal.
Ejemplo de Complicación:
* La desconexión de un tubo mal adaptado al conector de una línea arterial es una complicación provocada por un “Error Humano”.
* La obstrucción por coagulo de un filtro arterial en un paciente correctamenteheparinizado es una complicación del uso del filtro. Si el filtro fue colocado en el circuito sin una derivación en “Y” la complicación es más seria e incluye un “Error Humano” en la utilización de un dispositivo de seguridad cuyo uso está estandarizado.
Error Humano
James Reason (profesor de Psicología, Universidad de Manchester, UK), ha señalado: que el error es algo inherente a la condición humana.Los errores deben esperarse en cualquier tarea que lleve a cabo el hombre, el sistema* debe evitar que los errores produzcan un evento adverso que afecte la seguridad del paciente.
*Llámese Sistema a: Protocolos, Reglamentos, Equipo Humano, etc.
Eventos Adversos
Suceso evitable, originado por un error humano o de equipamiento y que llevó o pudo haber llevado (Si no se hubiese descubierto atiempo) a un resultado no deseable.
Teoría de Reason
* Los incidentes y los accidentes son precedidos por algún tipo de “acción insegura”, en la que alguien comete un error.
* Las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura.
Según lo descrito por Reason se establece dos categorías de errores:
- Error Activo: Tiene un impacto directo ygeneralmente de breve duración. Casi siempre implica a alguien situado en primera línea asistencial. Se incluye: Falta de atención, de entrenamiento, de formación, incumplimientos de normas, fatiga, sobre carga de trabajo, estrés, etc.
- Condiciones Latentes: Son las referidas a fallas menos claras existentes en la organización y en el diseño de dispositivos, actividades, etc., que pueden facilitar laaparición de errores y contribuir a causar un daño al paciente.

“Errar es humano. Ocultar los errores
Es imperdonable. No aprender de
Ellos no tiene justificación”

Sir. Liam Donaldson
Presidente de la Alianza
Mundial para la seguridad
Del Paciente. OMS (2004)

Algunos Ejemplos de Incidentes y Accidentes:
- Embolismo aéreo masivo
- Falla del oxigenador
- Ruptura de los tubos
- Falla...