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SOLICITUD DE COBERTURA
DENTAL
DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
Nº PÓLIZA

NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL

R.U.T.: ASEGURADO TITULAR

NOMBRE ASEGURADO TITULAR

USO COMPAÑÍA SUBITEM

NOMBREDEL PACIENTE

Nº DOCUMENTOS TOTAL GASTOS
$

EDAD

TOTAL BONIFICACIÓN
ISAPRE
$

DIFERENCIA
RECLAMADA

FECHA RECLAMO
/

$

FIRMA
ASEGURADO TITULAR

/

POR ESTE MEDIO CERTIFICOQUE LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON CORRECTAS Y VERDADERAS A MI MEJOR CONOCIMIENTO Y AUTORIZO A TODOS LOS CIRUJANOS
DENTISTAS O CUALESQUIERA OTRA PERSONA QUE ME HAYA EXAMINADO, Y A TODOS LOS HOSPITALES OCUALESQUIERA OTRA INSTITUCIÓN PARA QUE SUMINISTRE
INFORMACIÓN COMPLETA O COPIA DE SUS ARCHIVOS EN RELACIÓN CON ESTE RECLAMO A CONTRALORÍA DENTAL DE EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A.

DECLARACIONMEDICA

DR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDA HACER USO DEL BENEFICIO DENTAL LE AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES.
RUT
PROFESIONAL
DIRECCIÓN

CIUDAD

CONVENIO REDENTAL
SI

NOPRESTACIONES

GASTOS LABORATORIO

TELEFONO

INTERÉS POR ESTABLECER CONVENIO
SI

NO

PIEZA Nº

FECHA DE EJECUCIÓN
DÍA
MES
AÑO
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VALOR UNITARIOTOTAL $

TOTAL $

TRATAMIENTOS PROLONGADOS COMPLETAR SEGÚN INSTRUCCIONES AL REVERSO

ORTODONCIA
TIPO DE APARATOS
DURACIÓN TOTAL APROX.

FECHA DE INTALACIÓN
VALORES CLÍNICOS: APARATOSCONTROLES MENSUALES

COMENTARIO ODONTÓLOGO

OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORÍA DENTAL

FECHA PRIMER CONTROL

FIRMA

FECHA CONTRALORÍA
/

MONTO APROBADO Y VÁLIDO

/

CERTIFICACIÓN DELCONTRATANTE
FECHA DE DESPACHO
/

/

TIMBRE Y/O FIRMA

SOLICITUD DE COBERTURA
DENTAL
INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO
Declaración del Asegurado
• N° de Póliza
• Nombre oRazón Social Empresa
• RUT. y Nombre del asegurado titular
• Nombre y Edad de Paciente
• Detalle de documentación enviada
• Firma Asegurado titular
Declaración Médica:
Estimado Dr.:
Con el...