Terapiaocupacional

Evaluación Terapia Ocupacional Amputados



Fecha ingreso T.O: Ley: INP:

• Datos personales:

Nombre:_________________________________________________________

Rut: _______________________ Teléfono: _____________________

Edad: __________________

Fecha de nacimiento:________________________________Lateralidad:________________

Estado civil: ________________ Hijos: _______________

Dirección: ____________________ Comuna: ____________Región: ____________________________



• Antecedentes Clínicos:

Fecha accidente: ______________________________

Tipo de accidente:_____________________________Fecha ingreso:________________________________Diagnósticos:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnostico asociado.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tratamiento recibido:__________________________________________________

Tratamientoactual:___________________________________________________Antecedentepremórbidos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________



Fármacos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________...