test
Nombres y Apellidos___________________________________________ Edad: _____ Sexo: M F Grado deInstrucción:______________Ocupación:________________Especialidad:_____________
Escoja una de las cinco alternativas y marce con un aspa sobre el número que corresponda:
1
Rara vez o nunca es mi caso
2
Pocas veces es mi caso
3
A veces es mi caso
4
Muchas veceses mi caso
5
Con mucha frecuencia o
Siempre es mi caso
1
1
2
3
4
5
31
1
2
3
4
5
61
1
2
3
4
5
91
1
2
3
4
5
121
1
2
3
4
5
2
1
2
34
5
32
1
2
3
4
5
62
1
2
3
4
5
92
1
2
3
4
5
122
1
2
3
4
5
3
1
2
3
4
5
33
1
2
3
4
5
63
1
2
3
4
5
93
1
2
3
4
5123
1
2
3
4
5
4
1
2
3
4
5
34
1
2
3
4
5
64
1
2
3
4
5
94
1
2
3
4
5
124
1
2
3
4
5
5
1
2
3
4
5
35
1
2
3
4
5
651
2
3
4
5
95
1
2
3
4
5
125
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
36
1
2
3
4
5
66
1
2
3
4
5
96
1
2
3
4
5
126
1
2
3
4
5
7
1
23
4
5
37
1
2
3
4
5
67
1
2
3
4
5
97
1
2
3
4
5
127
1
2
3
4
5
8
1
2
3
4
5
38
1
2
3
4
5
68
1
2
3
4
5
98
1
2
34
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128
1
2
3
4
5
9
1
2
3
4
5
39
1
2
3
4
5
69
1
2
3
4
5
99
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4
5
129
1
2
3
4
5
10
1
2
3
4
5
40
1
2
3
4
570
1
2
3
4
5
100
1
2
3
4
5
130
1
2
3
4
5
11
1
2
3
4
5
41
1
2
3
4
5
71
1
2
3
4
5
101
1
2
3
4
5
131
1
2
3
4
512
1
2
3
4
5
42
1
2
3
4
5
72
1
2
3
4
5
102
1
2
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1
2
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4
5
13
1
2
3
4
5
43
1
2
3
4
5
73
1
2
3
4
5...
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