TP PAE YESICA





Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Escuela Superior de Enfermería “Dra. Cecilia Grierson”
Sede Polo-Lugano

Carrera de Enfermería Profesional

Asignatura: Enfermería del Adulto y Anciano I

Tema: Valoración y Cuidados de Enfermería aplicando las etapas del Proceso de Atención de Enfermería.
Docentes: Inés Quiquinte, Carmen Simsic

Trabajo realizado por: Yana Mamani Denny

Fecha: 22/06/2015INDICE

I. INTRODUCCION
II. VALORACION
III. EXPLORACION FISICA
IV. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y PLAN DE CUIDADOS
V. FARMACOLOGIA





















INTRODUCCION

Mi nombre en Denny Yana tengo 22 años, soy estudiante de la carrera de Enfermería Profesional en la escuela de enfermería “Cecilia Grierson” del Polo Lugano. Me encuentro en realizando las prácticas en el Hospital Pirovano en launidad 2, Clínica de Hombres,
En éste trabajo voy a realizar y desarrollar el proceso de atención de enfermería en un paciente que tiene un cuadro clínico de meningitis.
El objetivo de este trabajo será detectar las necesidades que necesita el paciente para poder preceder a los cuidados de enfermería, entrevistar al paciente, realizar la exploración física, hacer un diagnóstico de enfermería yplantear el plan de cuidados.














VALORACION

Fecha de valoración: 10/06/2015

I. DATOS PERSONALES:
Apellido y nombre: Quiñones Osvaldo
Edad: 26 Años
Estado civil: Soltero
Profesión: Albañil
Servicio: cínica medica Cama: 309
Fecha de ingreso: 05/06/2015
Nacionalidad: Paraguayo
Procedencia: domicilio

II. MOTIVO DE INTERNACION:
Paciente de sexo masculino, 26 años de edad, ingresapor guardia, proveniente de su domicilio refiere haber comenzado hace 20 días de cefalea frontal de intensidad creciente, decaimiento, visión borrosa, en los últimos 4 días agrega registro febril de 39°C y vómitos en choro.

III. DIAGNOSTICO MÉDICO:
Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante

IV. ANTECEDENTES DE SALUD:
no refiere antecedentes de salud de ningún tipo de patología.

V.MOMENTO DE LA RECOLECCION DE DATOS:
Ingreso a la habitación, el paciente se encuentra dormido. Lo despierto saludándolo refiere no haber dormido bien por el frio, los ruidos y luces de la institución. Presenta nivel de conciencia lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona. Responde bien a las preguntas en cuestión. Hemodinamicamente estable Aleta y cooperativo.

VI. INDICACIONES MEDICAS:

*Dietageneral astringente
*Ceftriaxona 2 gr c/12 horas e/v
*Aclovir 600 mg c/8 horas e/v
*Omeprazol 20 mg/día v/o
*CSV y diuresis por turno.
*Barandas elevadas
*En caso de vómitos 1ampolla de Reliveran

VII. EXPLORACION FISICA:

OBSERVACION GENERAL:
Al examen físico al paciente presenta estado de conciencia lucido, sin signos neurológicos, buen estado nutricional e hidratación, sin signos físicosrelevantes ni deformaciones.

PIEL Y MUCOSAS: buen estado de higiene. Palidez cutánea con temperatura conservada. Piel turgente, Mucosas rosadas y húmedas.

CABEZA Y CUELLO: normocefalica, sin dolor a la palpación. Cabello corto, rizado y grueso, distribución e higiene normal. Ojos húmedos, conjuntivas rosadas, esclerótica blanca, pupilas isocoricas reactivas, Nariz simétrica, narinas permeables, nopresenta secreciones.
Labios rosados, piezas dentarias incompletas, encías rosadas sin signos de inflamación, lengua húmeda, adecuada higiene bucal.
No presenta secreciones en oídos, buena higiene, no presenta trastornos auditivos.
Cuello simétrico, sin cicatrices, pulso carotideo positivo, no presenta ingurgitación yugular, no se palpan ganglios. Alineamiento de la tráquea, palpación de laglándula tiroides sin presencia de nódulos.
No presenta rigidez de nuca, movimientos normales sin dolor.

TORAX: simétrico; patrón respiratorio normal (eupneico); 20 respiraciones por minuto. Respiración de sistema bilateral con regularidad y sin dificultad. Murmullo vesicular normal sin ruidos agregados en ambos campos pulmonares. Buena higiene general.
Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad....