TRABAJO CURSO GERIATRIA


Curso Capacitación Básica en geriatría


ACTIVIDAD MÓDULO II

Hospital de la Familia Y la Comunidad Santo Tomas de Limache.




Julio, 2015

Integrantes:










1. Antecedentes generales:
Se realizó selección del paciente Adulto mayor , luego de su derivación al ingreso al Programa de Salud cardiovascular del Hospital Santo Tomás de Limache, posterior a derivación del Hospital Geriátrico Pazde la tarde de la misma cuidad , luego de atención de fractura de Costillas y acromion derecho.
EL paciente Tiene atenciones en su historia clínica en el hospital de Limache, sin seguimiento en los tratamientos y derivaciones realizadas con anterioridad a PSCV.
Nombre: Pedro Martínez Espinoza.
Edad: 71 años.
Dirección:
Fecha nacimiento: 11/06/1943



2. Historia clínica del paciente:
El Pacienteregistra atenciones en el consultorio de Limache desde el año 1995 hasta la fecha. Los diagnósticos más relevantes son los siguientes:
Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, no insulinodependiente (E11) sin tratamiento farmacológico ni dieto terapéutico constante debido a voluntad del paciente.
El 1 de agosto 1997 se diagnosticó Otros trastornos de ansiedad (F41), se le prescribió Diazepan 1por noche por 1 mes, se solicita control en Salud Mental.
El 9 de abril de 1998 se le diagnostica Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) y balanitis (balanopostitis N 48.1), por lo cual se prescribe alprazolam 0,5 1 por noche por 10 días, clotrimazol crema 2 aplicaciones diarias.
El 11 de abril de 1998 se le diagnosticó Dependencia de DZP (F10.2), se indica DZP 2,5 1 cada 12 hrs. por 30días.
El 26 julio 2001 se le diagnosticó Pólipo CAE izquierdo (H74.4 dice del oído medio), síndrome hombro doloroso (lesiones del hombro no especificada M 75-9), se solicita glicemia en ayunas, uremia AINES medidas locales y control médico con glicemia.
El 22 de mayo 2002, el medico tratante Sospecha de impotencia sexual 2° (impotencia de origen orgánico (N48-4), se le indica realizar glicemia enayunas, ECG pero paciente refiere no querer controlarse.
El 8 de junio 2002 se le diagnosticó Tabaquismo y alcoholismo (F10.2), el médico realiza educación antitabaco, solicita interconsulta a psiquiatría, ir a ORL y solicita exámenes generales más ECG.
El 16 de junio 2002 al paciente con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 (E11) sin control, tabaquismo crónico, alcoholismo crónico(F10.2 refiere a dependencia por alcohol y tabaco) y pólipo en oído izquierdo. Se le indica repetir glicemia en ayuna, régimen estricto, interconsulta a nutrición y control con examen
El 12 enero 2005 acude a control médico, paciente con diabetes mellitus 2 en tratamiento con metformina 850 mg al día, depresión moderada con tratamiento farmacológico abandonado. Se le diagnostica depresión (F32.1),dependencia DZP (F10.2), indicaciones evaluación psicológica pendiente, ingreso a crónicos, Diazepan 5mg por 3 meses.
El 3 noviembre 2011. Tiña capitis (Seborrea capitis L21.0) el médico solicita examen de función hepática, prescribe fluconazol 1 a la semana por 1 mes, clotrimazol crema aplicación cada 12 horas por 1 mes y control con exámenes.
El 20 de octubre de 2014 se diagnostica neuralgiapost herpética (G53.0), se indica capsaicina 1 comprimido cada 12 horas y se solicita ingreso a PSCV.
El 12 de mayo de 2015. Acude a control cardiovascular sin exámenes. Buena adherencia al tratamiento (metformina 850 mg 3 veces al día y paracetamol 500 mg cada 12 horas). Se diagnostica DM2 y artrosis. Se deriva a nutricionista y psicólogo.

3.- Entrevista a paciente y aplicación, como equipo,la VGI cuádruple (Estado de salud Clínico, Físico, Psíquico y Social).

EVALUACION GERIATRICA INTEGRAL

Antecedentes personales

a) Sociales -estudios
Estado civil: Casado
Estudios: Analfabeto
Vive con: esposa (68 años), nieta, cuñado y sobrina.
Servicios básicos excepto calefacción

b) Alergias -
c) Hospitalizaciones
a. 12 años TEC ( durante 3 meses)
b. 71 años ( enero) . Caída de altura...