Trabajo









GOBIERNO REGIONAL DE TARAPACÁ








FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS DEL CONCURSO 2013



REGION Y CULTURA: “CRECIENDO CON IDENTIDAD”

FONDO REGIONAL DE CULTURA
FNDR 2013







Se deberá presentar dos ejemplares (Un Original y una copia idéntica en sobre cerrado con carta conductora)
CULTURAL FNDR 2013
FORMULARIO DE POSTULACIÓN DEACTIVIDADES DE CARÁCTER


1.- IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

1.1.-TÍTULO DEL PROYECTO:


Documental: “TALLER AZIMUT”.


1.2.- FECHA ESTIMADA DE INICIO:

JUNIO

1.3.- FECHA ESTIMADA DE TÉRMINO:

NOVIEMBRE

1.4.- LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (Debe detallar la localidad donde será ejecutado el proyecto)

REGIÓN
PROVINCIA
Tarapacá
Iquique
COMUNA
SECTOR O LOCALIDAD

Iquique

Iquique1.5.- SELECCIONE LA CATEGORÍA A LA QUE POSTULA: Sólo se debe marcar una categoría (01 o 02 o 03)

Se debe definir claramente la categoría a la cual postula, ya que esto está directamente relacionado con la evaluación correspondiente.

Categoría N° 01:
Puede referirse a cualquiera de las ramas del arte; Teatro, Danza, Artes Visuales, Artes Audiovisuales, Literatura, Música, CulturaTradicional, etc.

Categoría N° 02:
Está orientada exclusivamente a la formación y perfeccionamiento musical para jóvenes y niños y los postulantes al Área Gestión Cultural.

Categoría N° 03:
Considera todos aquellos eventos de carácter masivo, como: festivales, ferias, conciertos, entre otros, de las distintas áreas artísticas.

IMPORTANTE LLENAR: El proyecto corresponde a Publicación o ediciónde libro. (Marque con una X su respuesta)

SI

NO X


En caso de que su respuesta sea afirmativa, se debe presentar como requisito de admisibilidad maqueta y borrador, según lo establecido en las bases técnicas.


1.4.- LÍNEA O ÁREA A LA QUE POSTULA (especifique en qué área va a realizar el proyecto, tomando en cuenta la categoría a la que está postulando, debe marcar una solaopción, indicando monto solicitado ($) en la línea que postula)

ÁREA
MONTO SOLICITADO
ARTES DE LA REPRESENTACIÓN
$
ARTES AUDIOVISUALES
$
ARTES VISUALES
$
MÚSICA
$
LITERATURA
$
CULTURA TRADICIONAL
$
GESTIÓN CULTURAL
$


2.- ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIÓN

2.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD POSTULANTE:
(Municipalidades de la Región e Instituciones Privadas sin fines de lucro dela Región, como Organizaciones comunitarias, Juntas de Vecinos, Centros Culturales, Fundaciones o Corporaciones)

NOMBRE INSTITUCIÓN (corresponde al de la personería jurídica o constancia)
CLUB DEPORTIVO COLEGIO HUMBERSTONE
SECTOR PÚBLICO O PRIVADO
PRIVADO
RUT INSTITUCIÓN
65.283.410-8
DOMICILIO INSTITUCIÓN
AV. RANCAGUA 3264
COMUNA
IQUIQUE
PROVINCIA
IQUIQUE
TELEFONO
452533
CELULAR99390284
CORREO ELECTRONICO
coordex@colegiohumberstone.cl
BANCO
BBVA
N° CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO
0504.0030.0200020050
PERSONERÍA JURÍDICA O CONSTANCIA (N°)
100151-5 del 14/05/2003
ENTIDAD QUE OTORGA PERSONERIA O CONSTANCIA
CHILEDEPORTES

2.2.- IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE COMPLETO
ANTONIO ISMAEL LOPEZ CARDENAS
CEDULA DE IDENTIDAD
8636088-8
TELEFONO452533 - 440144
CORREO ELECTRONICO
director@colegiohumberstone.cl
CELULAR
6-8492976
DIRECCIÓN
AV. RANCAGUA 3264
COMUNA
IQUIQUE
PROVINCIA
IQUIQUE


2.3.- IDENTIFICACIÓN DEL EJECUTOR DEL PROYECTO:

NOMBRE COMPLETO
Eduardo Javier Vega Rodríguez
CEDULA DE IDENTIDAD
15.009.818-1
TELEFONO
+5657312524
CORREO ELECTRONICO
ejvr.produccion@gmail.com
CELULAR
+56987039643
DIRECCIÓNSalitrera Victoria 3361
COMUNA
Iquique
PROVINCIA
Iquique

2.4.- PERSONA NATURAL PATROCINADA PARA EL SUBSIDIO: Este llenado corresponde sólo a la Categoría N°2 (La Persona Natural patrocinada, o el ejecutor del Proyecto de la Persona Jurídica, deben adjuntar currículo señalando sólo las actividades que acrediten su experiencia en el tema relacionado con el proyecto)
NOMBRE DE LA PERSONA...