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La historia clínica psiquiátrica
Jorge Téllez-Vargas

La historia es émula del tiempo, depósito de las acciones, testigo de lo pasado,
ejemplo y aviso de lo presente, advertencia de lo porvenir
Miguel de Cervantes

Introducción
La historia clínica en psiquiátrica goza de las mismas características de la historia
que elaboramos en los servicios de medicina interna y de neurologíapero,
además, debe ser dinámica para poder reflejar las características de la
personalidad y las vivencias del paciente.
La historia clínica psiquiátrica posee cuatro características, que la diferencian de la
historia elaborada en otros servicios médicos.
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Es narrativa. El motivo de consulta, la evolución de la enfermedad actual, la
historia familiar y personal y el examen mental describenen el tiempo, tanto la
psicobiografía del enfermo como la evolución de los síntomas.

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Es crítica. El psiquiatra, el psicopatólogo o el psicólogo deben analizar en
forma crítica y sin dogmatismos, los elementos obtenidos en la anamnesis
para elaborar un diagnóstico, emitir un pronóstico y postular un tratamiento.

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Es reflexiva. Permite comprender en su totalidad la etiología yevolución del
trastorno, la personalidad y psicobiografía del paciente y los factores socioculturales asociados, para prevenir recaídas clínicas o sugerir cambios en el
estilo de vida.

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Es dinámica. El dinamismo, su cualidad primordial, aflora desde el mismo
momento en que iniciamos la entrevista y damos comienzo a un diálogo que
debe brindarle al paciente seguridad y confianza en símismo y en el médico, y
al clínico debe aportarle los datos suficientes para elaborar la historia. Al final
de la entrevista debe quedar la sensación de que el encuentro fue útil, que los
datos aportados por el paciente o sus familiares son comprendidos por el
entrevistador y retribuidos en ayuda psicoterapéutica y en una clara actitud de
apoyo.

No hay que olvidar que el esmero e interés quese tiene por el paciente redundará
en una mejor relación médico-paciente, lo que a su vez, facilitará la obtención de
una buena historia clínica.
En el presente capítulo desarrollaremos la visión longitudinal de los síntomas
clínicos y haremos énfasis en los elementos que es necesario tener en cuenta en
la anamnesis para obtener una historia clínica dinámica y completa.

Consideracionessobre la entrevista
Desde el mismo momento en que el paciente ingresa al consultorio es necesario
poner en juego nuestra capacidad de observación para anotar las características
de la marcha, la confianza con la cual nos saluda, el vestido que lleva, sus facies,
el grado de seguridad en sí mismo, las diferentes posiciones que adopta, el
comportamiento, la mímica, etc., elementos que vienen aconstituir el componente
preverbal del lenguaje del paciente, componente que nos brinda información
sobre su situación actual y la forma como es vivenciada por él.
El diálogo con el paciente debe ser espontáneo, no estereotipado ni frenado
continuamente por el entrevistador en su afán de llevar un orden riguroso y
preguntar todos y cada uno de los parámetros que aparecen en el "esquema dehistoria" que ha recibido.
La entrevista debe ser semiestructurada, es decir, debe estar dirigida a obtener
información exacta sobre los diferentes síntomas y las diversas etapas del
desarrollo del entrevistado, pero también debe ser espontánea y libre. Si dejamos
que el paciente sea espontáneo y no limitamos su discurso, lograremos que nos
comunique su problemática, sus vivencias y susconcepciones, e incluso, pueden
aparecer vivencias delirantes o actitudes alucinatorias, que pasarían
desapercibidas si dirigimos excesivamente el diálogo.
En varios momentos de la entrevista las preguntas deben ser abiertas para
obtener una información más amplia y no limitar la elaboración de la historia a un
interrogatorio frío, conciso y sin dinamismo.

La capacidad de síntesis, la atención...