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Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Gastos Médicos Mayores Colectivo

Formato dealta
Para facilitar los trámites de la solicitud, escriba con letra de molde y no omita ningún dato No. de póliza No. de contrato

Nombre del contratante o razón social Sección I. Datos del titularApellido paterno R.F.C.
letras año mes día

Actividad o giro del negocio

Apellido materno
homoclave

Nombre(s)
día mes año

Sexo F

M

(si cuenta con ella)

Fecha de nacimientoNacionalidad

CURP (si cuenta con él) Sección II. Datos de los dependientes económicos 1 Apellido paterno Apellido materno
letras año mes día homoclave

Profesión u ocupación (sólo persona física)Nombre(s) Sexo F

Fecha de nacimiento M

día

mes

año

R.F.C. 2

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta con ella) Nombre(s)

Parentesco Fecha de nacimiento Parentesco M Fecha denacimiento Parentesco M Fecha de nacimiento Parentesco M Fecha de nacimiento
día día día día mes año

Apellido paterno
letras año mes

Apellido materno
día homoclave

R.F.C. 3

(si cuenta conella)

CURP (si cuenta con ella) Nombre(s)

Sexo F

Apellido paterno
letras año mes

Apellido materno
día homoclave

mes

año

R.F.C. 4

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta conella) Nombre(s)

Sexo F

Apellido paterno
letras año mes

Apellido materno
día homoclave

mes

año

R.F.C. 5

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta con ella) Nombre(s)

Sexo FApellido paterno
letras año mes

Apellido materno
día homoclave

mes

año

R.F.C. 6

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta con ella) Nombre(s)

Sexo F

Parentesco M Fecha de nacimientodía mes año

Apellido paterno
letras año mes

Apellido materno
día homoclave

R.F.C. 7

(si cuenta con ella)

CURP (si cuenta con ella) Nombre(s)

Sexo F

Parentesco M Fecha de...