Tratamiento a reflujo esofago gastrico refractario

REVISIÓN Y

PUESTA AL DÍA

Revista de la ACAD, Vol XXIII. nº 1 (17-25), 2007

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE).
J Pérez de la Serna, A Ruiz de León, C Sevilla Mantilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. MADRID

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy frecuente, con una prevalencia queoscila según las series entre 10-20% de la población y cuyo tratamiento médico está basado en empleo de los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) (1-3). La tasa de curación de la esofagitis por reflujo y el alivio de los síntomas se relacionan directamente con la dosis empleada de IBPs y el grado de inhibición de la secreción ácida alcanzado (porcentaje de tiempo que el pH gástrico se mantienea un pH4 en estómago durante al menos 16 horas al día (66.6%), lo que permite en opinión de algunos autores la curación de las úlceras gástricas y también de la esofagitis (9). Con el tratamiento de IBPs a dosis estándar la mayoría de los pacientes presentan desaparición de los síntomas en los primeros 5 a 9 días y curación de la esofagitis en un período de 8-12 semanas (10-12); sin embargo, entreun 10 y un 20% de ellos continúan teniendo síntomas o persistencia de las lesiones, es decir, son resistentes al tratamiento (13). DEFINICIÓN La importancia de la resistencia al tratamiento con IBPs en la ERGE varía ostensiblemente en función de la definición adoptada y de las características de los pacientes incluidos en cada estudio. Los criterios utilizados para considerar que un pacientetiene una ERGE resistente a tratamiento médico pueden ser clínicos, endoscópicos o pHmétricos. Así, se considera que un paciente con ERGE es resistente o refractario al tratamiento cuando los síntomas asociados a reflujo continúan siendo significativos, cuando las lesiones de la mucosa no curan después de 8-12 semanas o más de terapia médica adecuada, o cuando persiste una exposición ácida superior ala normal en el esófago. La consideración de todos estos aspectos tiene importantes limitaciones. La valoración basada exclusivamente en los síntomas es probablemente la mejor para la mayor parte de los pacientes con síntomas típicos y sin lesión endoscópica. No obstante, es un hecho ampliamente admitido que no hay una relación directa entre la sintomatología y la gravedad de la ERGE. Confrecuencia los pacientes con esofagitis grave o esófago de Barrett tienen pocos síntomas, y en ellos la evolución de las lesiones con el tratamiento es el elemento clave para considerar a un paciente refractario al mismo. Por otra parte en la ERGE, tanto con lesión endoscópica como sin ella, la confirmación de resistencia a los IBPs pasa por demostrar una escasa o nula inhibición ácida, generalmentevalorada mediante pHmetría. Por último, probablemente el periodo para considerar refractario a un paciente debe ser más amplio en pacientes con manifestaciones ORL. PERFIL FARMACOLÓGICO DE LOS IBP Los IBPs son bases débiles con una vida media corta que se concentran unas 1000 veces en los canalículos secretores de las células parietales. A ese nivel se convierten en sus for-

CORRESPONDENCIA: JulioPérez de la Serna Bueno Servicio de Aparato Digestivo HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS C/ Profesor Martín Lagos s/n 28040 MADRID

18

J PÉREZ DE LA SERNA,

mas activas y se ligan a las subunidades de la ATP-asa de H+ y K+, inhibiendo irreversiblemente la secreción de ácido. La capacidad secretora del ácido es restaurada únicamente cuando se sintetizan nuevas moléculas de ATP-asa y son insertadasen la membrana apical de la célula parietal. Dado que la secreción gástrica máxima se obtiene por el estímulo de la ingesta, la máxima eficacia de los IBPs se obtiene si se toman antes de las comidas (14-16). Esto se ha validado en varios estudios con pHmetría gástrica (17,18). CAUSAS DE FRACASO DE LOS IBPs EN EL CONTROL DEL pH GÁSTRICO En el tratamiento de la ERGE existen una serie de factores...