una verdad incomoda


INMUNOSUPRESORES.


Dra. Maria Elena Nila Ruiz

Introducción.

Los inmunosupresores son fármacos que inhiben las respuestas inmunológicas. El objetivo principal es evitar las reacciones del rechazo en pacientes trasplantados. Sin duda, los trasplantes de órganos sólidos son uno de los grandes logros de la medicina de la segunda mitad del siglo XX, para mantener estos injertos, enfunción es necesaria la administración crónica de inmunosupresores. A partir del decenio de 1980, cuando se dispuso de una inmunosupresión más selectiva y efectiva, los trasplantes de órganos sólidos se multiplicaron de manera exponencial y se convirtieron en una práctica regular, con tasas de supervivencia del injerto al año 90% en riñón, 80% en hígado, corazón y páncreas y 70% en intestino y pulmón.En México se llevan a cabo cada año cerca de 3 000 trasplantes de órganos sólidos.
La inmunosupresión farmacológica inició con los experimentos Schwartz y Dameshek con la 6 mercaptopurina, el desarrollo posterior de un imidazol la azatioprina, demostró prevenir el rechazo agudo de riñón en perros trasplantados. La azatioprina se introdujo en la década de los 1960 para uso en seres humanos y seasocio con la prednisolona como esquema de inmunosupresor de elección, y se logró una supervivencia del injerto de 50% al año y una mortalidad de 10 a 20% anual. En el decenio de 1980 Sir Roy Calne empleó por primera vez la ciclosporina A, con el uso de este inmunosupresor la supervivencia del injerto se incrementó hasta 80% al año. Por muchos años el tratamiento inmunosupresor se basó en un esquematriple: ciclosporina, azatioprina y esteroides.En la actualidad existe la propensión de abandonar de modo gradual el esquema “triple” por agentes con mecanismos de acción más específicos sobre la respuesta inmunitaria y con menos efectos secundarios. Todos los protocolos de inmunosupresión tienen esquemas de inducción y mantenimiento para evitar el rechazo agudo del injerto.Mecanismo de acción de los fármacos inmunosupresores.
Básicamente, los inmunosupresores actúan en diferentes etapas de la activación y proliferación de las células T. El modelo de las 3 señales explica el sitio de acción de los fármacos inmunosupresores. Señal 1. Es una señal antígeno-especifica dada por la activación de los receptores de la célula T (CD4) por las células presentadoras deantígeno (CPA) y es modulada a través del complejo CD3. Señal 2. Es una señal no antígeno especifica; es un coestimulo que depende del acoplamiento de B7 en la célula presentadora de antígeno con el receptor CD28 de la célula T. Estas dos señales activan las vías intracelulares (calcio-calcineurina, factor Kb) que llevan a la expresión de interleucina 2. Señal 3.La estimulación del receptor deinterleucina 2 (CD25) desencadena la activación de mTOR (blanco de rapamicina) y promueve la señal 3 que activa la proliferación celular.


De acuerdo con su mecanismo de acción, los inmunosupresores pueden dividirse como sigue¨:

a) Agentes antiproliferativos.
b) Inhibidores de la calcineurina.
c) Corticosteroides.
d) Inhibidores del blanco de rapamicina.
e) Anticuerpos monoclonales anti-CD3.f) Anticuerpos policlonales antilinfocito o antitimocito.
g) Anticuerpos contra el receptor de interleucina.y colestasis



Agentes Antiproliferativos
Azatioprina.
Este antimetabolito en un imidazol de la 6 mercaptopuria Por más de 30 años junto con los esteroides, fue parte indispensable de los protocolos de inmunosupresión, con la introducción del mofetil micofenolato se ha descontinuadoen la mayor parte de los centros del trasplante del mundo.
Mecanismo de acción: Es un análogo de las purinas que se incorpora en el DNA. Al final anula la replicación del gen y la activación de la célula T.Es un inhibidor potente de la médula ósea reduce el número de monocitos circulantes. Es útil para prevenir el rechazo agudo pero no para tratarlo.
Efectos secundarios: Los más importantes...