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PLANILLA DE DECLARACION Y NO PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES
FONDO DE PENSIONES Y SEGURO DE CESANTÍA
(SOLO PARATRABAJADORES DEPENDIENTES)

N° SERIE

FOLIO DECLARACION

SECCION I - IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES

RUT EMPLEADOR

1

COD.ACTIVIDAD ECONOMICA

2
DIRECCION: CALLE, NUMERO,DEPTO/OFICINA/LOCAL

COMUNA

CIUDAD

3

REGION

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

4

5
CAMBIO REP.LEGAL

REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDOPATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES

7

SECCION II - DETALLE DE COTIZACIONES DEL FONDO DE PENSIONES Y DEL SEGURO CESANTIA
N° IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
SE
RUT o C.I.
C
(con digito verificador)N° TOTAL TRAB.
DEP. DE LA EMP.

RUT REPRESENTANTE LEGAL

6

FONDO DE PENSIONES

8

SEGURO DE CESANTIA

9

MOV. EN LOS REGISTROS DEL PERSONAL

REMUNERACION

COT. OBLIGATORIASEGURO

REMUNERACION

COTIZACIÓN

COTIZACIÓN

FECHA INICIO

FECHA

RUT ENTIDAD

IMPONIBLE

Y COMISION AFP

INVALIDEZ Y

IMPONIBLE

AFILIADO

EMPLEADOR

(Día/Mes/Año)(Día/Mes/Año)

PAGADORA SUBSUDIO

$

$

SOBREVIVENCIA
5
$

$

$

$

APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES
2

1

3

4

6

7

COD
8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10TOTAL PAGINA

NOTA: Si el número de trabajadores es mayor de 10 adjunte las hojas de detalle necesarias.

TOTAL MOVIMIENTOS INFORMADOS

SECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES

Códigos deMovimiento

SUBSECCION III.1. FONDOS DE PENSIONES

DETALLE

Código

SUBSECCION III.3. FONDO DE CESANTIA
Valores $ (sin

DETALLE

decimales)

Código

1
Valores $ (sin
decimales)

Iniciaciónde servicios de trabajadores

contratados

a plazo

indefinido.

2 Cesación de los servicios prestados por el trabajador.

COT. OBLIGATORIA Y COMISION AFP

01

COTIZACION AFILIADO...