Valoración Enfermería en paciente con ACV









Valoración de enfermería.
Servicio Unidad de Cuidados Intermedios del HRC.










Nombre alumno: Rodrigo Chirino Sánchez.
Servicio: UTI
Nombre evaluadora: Enfermera supervisora Andrea Díaz Guzmán.
Fecha de entrega: 29 de mayo del 2014
Examen físico:
I) Datos personales:

Nombre: María Gema Díaz Reyes.
Rut: 8.160.053-8
Edad: 56 años.
Sexo: Femenino.Previsión: FONASA grupo C
Domicilio: José Antonio Moreno 176, Aeropuerto, Chañaral, Región de Atacama.
Sala/ Cama: UTI- 5
Estado civil: Casada, con 3 hijos.

II) Diagnóstico:

ACV hemorrágico de tronco.

III) Anamnesis:

Anamnesis remota:
Paciente no presenta alergias, OH negativo, tabaco negativo y no usa ningún tipo de medicamentos ni drogas. No tiene antecedentes familiares depatologías crónicas ni cancerígenas.
Como antecedente mórbido, sufrió de un cavernoma en el año 2011, estudiado en Arica con indicación de control médico, que no siguió. Desde entonces presenta disestesia crural derecha.
Como antecedentes quirúrgicos, tuvo 3 cesáreas y una operación en la cual le extrajeron dos hernias inguinales, una de cada costado, las que dejaron dos cicatrices transversales en lazona inguinal.

Anamnesis próxima:
Paciente llega a Urgencia del HRC el día 18 de mayo del 2014, por discreta cefalea, vértigo y parestesia en su EID. TC muestra imágenes interpretadas como cavernoma en tronco encefálico. Se evalúa y solicita estudio. Llega normotensa, afebril, isocónica, cuello móvil, sin soplos, extremidades simétricas y móviles. Continente urinario.
Doctor recomienda nohacer cirugía, por la localización de hemorragia y hospitalizar en UTI, para monitorización no invasiva de presión arterial por al menos 24 horas, con indicación de RM de encéfalo, ya que no hay claridad de la localización del cavernoma.
Llegó a UTI el día 19 de mayo del 2014, se presenta estable, vigil, orientada, reactiva, con glasgow 15, nistagmo horizontal bilateral, dismetría (-), refierecefalea leve e hipoestesia. Se planea mantener en unidad monitorizada. Profilaxis habitual.
En su segundo día de hospitalización, se detecta hemorragia en tronco encéfalo izq, debido a cavernoma complicado (antecedentes de cavernoma de 2011).
Paciente se mantiene estable en unidad, tranquila, hemodinamia estable, normotensa, FC normal, siempre en GCS 15, sin progresión de hayazgos en exámenneurológico, sin cefalea actual, sin mareos ni otra molestia.
Hoy iría a RM encéfalo, para definir ubicación del cavernoma y relación con hemorragia troncoencéfalo actual. Exámenes normales, ELP normales.
Sin otros conflictos, con indicación de estudio y monitorización durante 21 de mayo.
El día 21 de mayo, la paciente se encuentra aun con glasgow , desviación de comisura labial a derecha, pupilasisocónicas, sin dismetría, paciente camina, mejora en compromiso de sensibilidad en EID, brazo derecho con sensibilidad comprometida, sólo hasta región antebraquial. Reflejo braquial normal. EID sin deficit focal motor.
Plan: monitorización y profilaxis convulsiva. RM hoy.
El día 22 la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, normotensa, afebril y normocárdica. RM que demostró cavernomatosissupra e infratentorial + lesión hemorrágica troncal. Sin indicación quirúrgica.
El día 23 de mayo se indica traslado de paciente desde servicio UTI y puede irse para cuidados a su domicilio, en ambulancia hacia Chañaral y control en poli de neurología o neurocirugía, cuando haya disponibilidad de hora.
Indicaciones de traslado: Reposo relativo, Ranitidina 300 mg tableta, por noche, paracetamol 1tableta 1 – 2 dos veces al día de acuerdo al dolor. Caso de cefalea progresivamente mayor acudir a urgencia (Chañaral) para derivación a urgencia del regional de Copiapó. Solicitar hora para control en poli de neurología o neurocirugía cuando haya disponibilidad de hora.


IV) Examen físico general:
Paciente adulta, tranquila, cooperadora, de sexo femenino, consiente, orientada en...