Valoración y cuidado de enfermería en un adulto y familia aplicando las etapas del proceso de atención de enfermería

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Ministerio de Educación
Escuela Superior de Enfermería Cecilia Grierson

Carrera de Enfermería profesional
Modalidad II Profesionalización

Espacio curricular: Enfermería del Adulto del Anciano II

Trabajo práctico:

Valoración y cuidado de enfermería en un adulto y familia
aplicando las etapas del proceso de atención de enfermería

Por:Lugar y Fecha:
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
30 de Mayo de 2011

Índice General

Índice………………………………………………………….Pag. 1

Introducción…………………………………………………..Pag. 2

Desarrollo…………………………………………….……….Pag. 3

Conclusiones…………………………………………………..Pag. 6

Anexos…………………………………………………………Pag. 7

Introducción:

El siguiente trabajo tiene como objetivo:

Realizar correcta valoración del pacienteEstablecer un correcto diagnostico y realizar una adecuada planificación de cuidado

Desarrollo:

Valoración y cuidado de un adulto y su familia

|1- VALORACIÓN |

RECOLECCION DE DATOS: emplear la guía de recolección de datos

I Datos personales:

· Apellido y nombre:Juan Carlos M. · Edad: 53 · Sexo: M · Estado Civil: Casado
· Servicio: Cirugía · Cama: 507 - 5to Piso - Hospital Durand·
· Fecha de Ingreso: 21/04/2011 · Ingreso: Urgencia
· Nacionalidad: Argentina · Procedencia: Tucumán
· Domicilio: Besares 2764, Ciudadela. Partido 3 de febrero
· Escolaridad: Secundario
· Ocupación: Comerciante
· Cobertura de Salud: No
· Grupo de convivencia: Esposa, ydos hijos.

II Motivo de Ingreso:

Hematoma en primer dedo del pie derecho.

III Diagnostico medico o hipótesis diagnostica:

Pie diabético

IV Otros problemas de salud:

Hipertensión arterial
Insuficiencia venosa profunda

El paciente refiere que hace 3 años tuvo una infección en el antepié izquierdo, la cual curo con antibioticoterapia y por medio de granulación con azúcar.

VMomento de la recolección de datos:

Al momento de la entrevista al paciente se lo nota de buen ánimo, con ganas de recuperarse.
Durante la recolección de datos, el paciente refiere que es diabético desde hace 23 años, pero a pesar de estar medicado, nunca cumplió con las pautas dietéticas y de estilo de vida.
Con respecto a la enfermedad actual, refiere que la signo sintomatología del primerdedo del pie derecho, empezó aproximadamente 15 días antes de la consulta a la guardia.
La demora en la consulta se debe a que no sentía dolor en dicho segmento, sino que solamente notaba el cambio de coloración en la piel.

VI Indicaciones medicas y plan terapéutico:

Hemograma cto
Radiografía de pie derecho

La indicación terapéutica es:
Antibioticoterapia
Amputación del primer dedode pie derecho con injerto posterior de piel.

VII Situación actual:

Paciente lucido ubicado en tiempo y espacio. Las fascies se encuentran rosadas, con buena impresión general.
Al examen del miembro inferior afectado, se encuentra con buen flujo vascular por lo cual el medico cirujano planifica la realización de un injerto de piel en la zona afectada.
El miembro inferior derecho, el cualsufrió la cirugía, con amputación del primer falange se encuentra al momento actual con drenaje de Bat.

Datos de oxigenación: El paciente ventila correctamente. Presenta buena entrada de aire bilateral en ambos campos pulmonares.
A nivel cardíaco se encuentra con los parámetros normales; ruidos cardíacos normales en 4 focos; t.a. 110/70 mmhg; f.c. 70 x'; f.r. 20 x'; pulso 68 x'. Medicacion:Enalapril v/o; Insulina n.p.h. 30 u.i. s/c, Eparina 5000 u.i. s/c

2- Datos de sensopercepción y actividad: Paciente vigil, lucido ubicado en tiempo y espacio. La sensibilidad se encuentra conservada y la actividad motora es normal

3- Datos nutricionales: El paciente se encuentra cumpliendo una dieta hipocalórica e hiposódica de acuerdo a su enfermedad de base, y que esta establecida por...