Valoracion de recien nacido

FICHA DE IDENTIFICACION

Paciente femenino del servicio de ginecoobstetricia por parto quirúrgico con 3 horas de ingreso (P.R.P. ) de 21 años de edad con un peso de 58 Kg. y una estatura de 1.56 m. De religión católica. Procedente de Tuxtla Gutiérrez
Nació el 13 de septiembre de 1985, actualmente es casada y no trabaja.
Mantiene signos vitales dentro de los parámetros normales excepto porla presión arterial que es de
T/: 130/80
FC: 68 x´
FR: 19 x´
T: 36.2º c
La entrevista se realizo el día lunes 03 de abril a m las 1:30 PM. Aproximadamente.
La información fue proporcionada de manera directa, el cual se da una fiabilidad de 3(1-4).

NECESIDAD DE OXIGENACION
SUBJETIVO
Refiere no tener dificultad para respirar, que cuando camina mucho suele cansarse, pero considera quees normal. No se le dificulta adaptarse a los cambios bruscos de temperatura, pero rara vez cuando esto sucede tiende a sufrir tos seca y en ocasiones productiva, pero no toma ningún medicamento para aliviarlo.
Ella no ha fumado nunca, por lo tanto el olor al humo del cigarro le molesta.

OBJETIVO:
Mantiene signos vitales dentro de los parámetros normales pero con alteración en la T/AT/A:130/80
FC: 76 x`
T: 36.2ºc
R: 19x`

Durante la valoración no hubo presencia de tos, se encontraba consciente y orientada en sus 3 esferas (lugar, tiempo y espacio).
Piel de color morena clara, helechos ungueales y región peri bucal levemente reseca. No presenta ruido respiratorio, fosas nasales hidratadas y sin presencia de secreciones. Con un llenado capilar de 2 segundos.

DX.independiente

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

SUBJETIVO:
Lleva una dieta normal, realiza 3 comidas durante el día, desayuna (9:00am) algo rápido, come (2 :00pm aproximadamente) y cena a las 8:00pm o en ocasiones solo toma café con pan.
Consume huevo todos los días, carnes 1 vez a la semana, pescado 1 vez por semana, , frutas y verduras todos los días.
No sufre de trastornos alimenticios ytolera todo tipo de alimentos
Señala no tener problemas de deglución,
Señala que nunca le han quitado ningún diente o muela pero que tiene caries pero no avanzada por que sus dientes no manifiestan dolor. No realiza ejercicio
tiene un peso de 58 kg.
Señal que antes de la intervención quirúrgica había estado en ayunas. Hasta después de la misma que le dieron dieta blanda

OBJETIVO:
Piely mucosas levemente reseca, uñas de los pies y manos largas y sucias, cabello largo reseco, dientes sucios debido a que no se había podido cepillado por que su parto fue a las 8:00 de la noche, fue cesaría y a un no le han indicado deambular. Se percibió halitosis
Presenta caries dental en 3 dientes pero no muy avanzada solo se ve que esta deteriorado el esmalte.. Presenta una herida en laparte superior de la sínfisis del pubis debido a que su parto fue por cesárea, se observo la herida y tenia como 7 cm aproximadamente de longitud, no tenia secreciones ni presentaba signos de infección (enrojecimiento). Tiene un peso de 58 kilogramos que se encuentra normal en relación peso/talla y se descarta la posibilidad de obesidad como desnutrición.
Se observo que hoy en el desayunotenia dieta blanda y solo consumió 2 vasitos de gelatina pero en la comida ya tenia una dieta normal y le llevaron de comer pollo con arroz salsa de tomate y plátano. La paciente se lo comió todo dejando únicamente el plátano.
DX=parcialmente dependiente; por que necesita de un familiar para que lo ayude a sentarse y pueda comer.

NECESIDAD DE ELIMINACION

SUBJETIVO:
Realiza sus necesidadesfecales 2 veces al día de color café oscuro, de color normal y de consistencia pastosa y cantidad moderada (esta cantidad puede variar)
Señala ir al baño 2 veces al día, sin dolor y ardor al momento de la micción. Sin embargo suele tener dolor a nivel abdominal cuando se acerca su ciclo menstrual. No sufre de estreñimiento ni de hemorroides.
Desde que ingreso al servicio no había ido al...