Valoracion de un paciente con neumonia

Valoracion de un Paciente con neumonia
HISTORIA CLINICA
El paciente Gustavo Galarza ingresa a la institución el día 8/09/2011, derivado de Hospital de Villa Ocampo, con dolor en FID, hipocondrio derecho e hipogastrio intensificado 72 hs antes. Refería fiebre de una semana de evolución, pero durante su internación solo se identifico un registro febril de 38º el día 9/8/2011. En el lugar deorigen estaba medicado con analgésicos y antibióticos.
Al día 9/09/2011 el paciente continuaba con dolor abdominal intenso. Se observo forunculosis, se intento punzar un forúnculo en dorso, pero no se encontró colección purulenta.
Se solicitaron estudios de diagnostico:
- Laboratorio
- Radiografía de tórax de pie
- Ecografía abdominal
- Serología
El diagnostico fue: derrame pleural derecho conNeumonía.
Tratamiento: - antibióticos: Cefalotina - Gentamicina - Claritromicina
-analgésicos: Diclofenac
-dieta liviana según tolerancia oral
-antipirético si la temperatura era superior a 38º: Dipirona- Posición semisentado
- Protector gástrico: Omeprazol
El día 12/09/2011 se solicita laboratorio y radiografía de tórax. El paciente refiere alivio sintomático, con tolerancia a la vía oral, catarsis y diuresis positivas y espontaneas.
El día 13/09/2011 se le da el alta médica, es contrarreferido a Las Toscas.
El día 15/09/2011 elpaciente continúa esperando que la ambulancia lo busque. Se solicita laboratorio y radiografía de control para evaluar posible alta.

DATOS PERSONALES
Nombre: Galarza, Gustavo
Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: 16/09/1976 Lugar de nacimiento: Las Toscas
Estado civil: en pareja hace 6 años.
Hijos: si, una nena de 6 años y una fallecida a los 2 años por unacardiopatía congénita.
Localidad: Las Toscas
Vivienda: de material
Luz eléctrica: si Agua potable: si Cloacas: si Gas: si, envasado.
Escolaridad: incompleta
Ocupación: desocupado desde hace un mes aproximadamente. Realiza trabajo temporario como cobrador de una distribuidora.

VALORACION SEGÚN EL PATRON DE SALUD FUNCIONALPercepción de la salud- Control de la salud
Antecedentes personales:
- Neumonia
- Hepatitis A
- Problemas Respiratorios en la niñez que fueron tratados, con buena resolución.
- Accidente de tránsito hace 4 años. Sin traumatismos.
Antecedentes personales recientes:
- Bronquitis aguda hace 1 y ½ mes
- Forunculosis
- Gastritis
Antecedentes familiares:
- Mama: HTA
- Papa: sano
- Conyugue: sano- Hijos: 1 sana. Otra fallecida por una cardiopatía congénita.
- Abuela materna: DBT
La enfermedad actual comenzó con forunculosis en muslo derecho, luego en el dorso del tórax. Algunas fueron drenadas y curadas por el mismo paciente, previo a la internación.
Luego comenzó el dolor en tórax, en abdomen, tos, hiperventilación y fiebre. Se lo atendió en Las Toscas, desde donde fue derivado.
Sele diagnostico Derrame pleural con neumonía. Luego del tratamiento los síntomas cedieron, solo persiste dolor abdominal al colocarse en la posición decúbito lateral derecho y al toser. La tos que persiste es seca y menos frecuente que al inicio de la enfermedad.
Se considera una persona sana por lo que no asiste a controles médicos, exceptuando casos de enfermedad.
Nutricional-metabólico-Ingesta habitual de alimentos: dieta general. 4 comidas principales y una colación por la tarde.
-Líquidos: principalmente con las comidas.
Mantenía una dieta general previo a la internación, sin frituras, ni alimentos con mucho contenido graso, ni mate por posible Gastritis.
Durante la internación la dieta es liviana. Tiene buena tolerancia.
-Hábitos: *Fumar: No
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