Valoracion
Páginas: 6 (1408 palabras)
Publicado: 30 de mayo de 2012
VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
MODELO DE VIRGINIA HERDENSON
Fecha:
23 de mayo de 2012
Nombre:
J.C.R.R.
Paciente masculino de 29 años de edad con domicilio en calle Ricardo Flores Magón n. 412 col J. Guadalupe Rodríguez, soltero, con una relación de noviazgo de 2 años con M.E.O.R., carrera de contador publico terminada, actualmente trabaja en un despacho contable con horario de trabajocorrido de 9 a 17 hrs , hoy acude por presentar dolor en el epigastrio intenso sofocante, se irradia en el hipocondrio derecho y región dorsal, se acompaña de nauseas y vomito de contenido gástrico, con el antecedente de colelitiasis diagnosticada por ultrasonido un mes previo, diagnostico actual: colecistitis mas colelitiasis agudizada.
Paciente sin antecedentes heredofamiliares de importancia,sano, sin enfermedades crónico degenerativas, hace 1 mes acude con el medico particular, se le realiza ultrasonido observándose cálculos en la vesícula biliar, se receto ketorolaco 1 tableta cada 6 hrs y butilhiosina 1 tab cada 8 hrs vía oral, con recomendaciones de dieta baja en grasa e irritantes e ingesta de abundante liquido.
I.-OXIGENACIÓN:
A su ingreso presenta signos vitales normales, FC78 x’, FR 20 x’, TA 110/70 Temperatura 36.8 ºC, en la exploración física se escucha frecuencia cardiaca normal, rítmica, sin soplos ni sibilancias, campos pulmonares limpios, con adecuada entrada de aire y sin limitación pulmonar, no estertores, no dificultad respiratoria, no tos ni secreciones, pulsos periféricos normales rítmicos, llenado capilar inmediato, buena coloración de tegumentos.II.-NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Paciente de compleción delgada estatura de 1.80 y peso actual de 75 kgs, sin datos de cambios en su peso, uñas integras, fuertes, no quebradizas, buena coloración de tegumentos, piel morena clara, hidratada, sin resequedad, sin datos de caída de cabello, mucosas hidratadas, conjuntivas con buena coloración, cifras de laboratorio normales, glucosa 85 mg/dl en ayunas,hemoglobina de 14 g/dl, triglicéridos 250 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, sodio 137mmol/lt, potasio 3.7 mmol/lt.
Sin presencia de edema en extremidades inferiores ni superiores, no problemas para masticar ni deglutir, presenta buen apetito, realiza 3 comidas al día respetando horarios, alimentos que comúnmente consume en el desayuno son frutas, jugos y leche, en las comidas verduras, carnes rojas,pastas, pollo y pescado, cena yogurt con fruta, toma agua 1 litro al día y consume refresco solo en las comidas, consume comida poco condimentada, utiliza poca sal, cuenta con recursos económicos suficientes para su alimentación adecuada, no come entre comidas, no toma suplementos alimenticios.
Hace un mes presento nauseas y vómitos de contenido alimenticio seguidos del consumo del alimentosgrasosos, como aguacate o carne roja, solo en una ocasión, ya que después de este episodio se cuido y no consumió grasas, continuo alimentándose bien sin presentar anorexia, capaz de alimentarse por si mismo, sin ningún otra molestia estomacal.
III.-ELIMINACIÓN:
Evacua 1 vez al día por las mañanas de característica café claro, consistencia normal, sin moco ni sangre, no uso de laxantes, no molestiaspara evacuar, no se distiende ni presenta colitis, con buena peristalsis, normal, orina 5 veces al día características de la orina normal, amarillo claro, sin molestias, sin datos de infección de vías urinarias.
IV.- MOVILIZACIÓN:
Paciente fuerte, realiza ejercicio diariamente 1 hora por las mañanas, capaz de realizar cualquier actividad cotidiana por si mismo, sin necesidad de ayuda para sumovilización, no presenta molestias musculo esqueléticas, refiere tener buena condición física aguantando sin cansarse caminar 10 kilómetros diarios, sin calambres, sin contracturas musculares después del ejercicio ya que desde que tenia 20 años de edad realiza esta actividad, refiere mantenerse activo y con buena capacidad de concentración durante el día.
V.- REPOSO Y SUEÑO:
Duerme comúnmente 7...
MODELO DE VIRGINIA HERDENSON
Fecha:
23 de mayo de 2012
Nombre:
J.C.R.R.
Paciente masculino de 29 años de edad con domicilio en calle Ricardo Flores Magón n. 412 col J. Guadalupe Rodríguez, soltero, con una relación de noviazgo de 2 años con M.E.O.R., carrera de contador publico terminada, actualmente trabaja en un despacho contable con horario de trabajocorrido de 9 a 17 hrs , hoy acude por presentar dolor en el epigastrio intenso sofocante, se irradia en el hipocondrio derecho y región dorsal, se acompaña de nauseas y vomito de contenido gástrico, con el antecedente de colelitiasis diagnosticada por ultrasonido un mes previo, diagnostico actual: colecistitis mas colelitiasis agudizada.
Paciente sin antecedentes heredofamiliares de importancia,sano, sin enfermedades crónico degenerativas, hace 1 mes acude con el medico particular, se le realiza ultrasonido observándose cálculos en la vesícula biliar, se receto ketorolaco 1 tableta cada 6 hrs y butilhiosina 1 tab cada 8 hrs vía oral, con recomendaciones de dieta baja en grasa e irritantes e ingesta de abundante liquido.
I.-OXIGENACIÓN:
A su ingreso presenta signos vitales normales, FC78 x’, FR 20 x’, TA 110/70 Temperatura 36.8 ºC, en la exploración física se escucha frecuencia cardiaca normal, rítmica, sin soplos ni sibilancias, campos pulmonares limpios, con adecuada entrada de aire y sin limitación pulmonar, no estertores, no dificultad respiratoria, no tos ni secreciones, pulsos periféricos normales rítmicos, llenado capilar inmediato, buena coloración de tegumentos.II.-NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Paciente de compleción delgada estatura de 1.80 y peso actual de 75 kgs, sin datos de cambios en su peso, uñas integras, fuertes, no quebradizas, buena coloración de tegumentos, piel morena clara, hidratada, sin resequedad, sin datos de caída de cabello, mucosas hidratadas, conjuntivas con buena coloración, cifras de laboratorio normales, glucosa 85 mg/dl en ayunas,hemoglobina de 14 g/dl, triglicéridos 250 mg/dl, colesterol 180 mg/dl, sodio 137mmol/lt, potasio 3.7 mmol/lt.
Sin presencia de edema en extremidades inferiores ni superiores, no problemas para masticar ni deglutir, presenta buen apetito, realiza 3 comidas al día respetando horarios, alimentos que comúnmente consume en el desayuno son frutas, jugos y leche, en las comidas verduras, carnes rojas,pastas, pollo y pescado, cena yogurt con fruta, toma agua 1 litro al día y consume refresco solo en las comidas, consume comida poco condimentada, utiliza poca sal, cuenta con recursos económicos suficientes para su alimentación adecuada, no come entre comidas, no toma suplementos alimenticios.
Hace un mes presento nauseas y vómitos de contenido alimenticio seguidos del consumo del alimentosgrasosos, como aguacate o carne roja, solo en una ocasión, ya que después de este episodio se cuido y no consumió grasas, continuo alimentándose bien sin presentar anorexia, capaz de alimentarse por si mismo, sin ningún otra molestia estomacal.
III.-ELIMINACIÓN:
Evacua 1 vez al día por las mañanas de característica café claro, consistencia normal, sin moco ni sangre, no uso de laxantes, no molestiaspara evacuar, no se distiende ni presenta colitis, con buena peristalsis, normal, orina 5 veces al día características de la orina normal, amarillo claro, sin molestias, sin datos de infección de vías urinarias.
IV.- MOVILIZACIÓN:
Paciente fuerte, realiza ejercicio diariamente 1 hora por las mañanas, capaz de realizar cualquier actividad cotidiana por si mismo, sin necesidad de ayuda para sumovilización, no presenta molestias musculo esqueléticas, refiere tener buena condición física aguantando sin cansarse caminar 10 kilómetros diarios, sin calambres, sin contracturas musculares después del ejercicio ya que desde que tenia 20 años de edad realiza esta actividad, refiere mantenerse activo y con buena capacidad de concentración durante el día.
V.- REPOSO Y SUEÑO:
Duerme comúnmente 7...
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