variado

Apéndices

Apéndice VI:

Muestra del formulario
de consentimiento de
padres / tutores
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Nombre de la Organización
Título / Nombre del Evento(s)
Formulario de Consentimiento dePadre/Tutor
Yo/Nosotros, (nombre de los padres o tutores)
doy mi/nuestro permiso para que mi/
nuestro hijo/hija/protegido (nombre del niño:)
, nacido en (fecha de nacimiento del niño:)
, con Pasaporte No.(Número de Pasaporte del niño:)
, para viajar a (lugar)
acompañado por (nombre del chaperón:)
, residiendo en (dirección del chaperón)
de Pasaporte Número. (Número de Pasaporte del chaperón:)
,para
participar en el (Título/nombre del evento(s)) que tomará lugar los días (ponga las fechas)
.
Yo/ Nosotros autorizamos a (nombre del chaperón)
de mi /nuestro hijo/hija/ protegido.

para quese haga responsable

Particularmente, Autorizo/autorizamos a (nombre del chaperón)
a que tome decisiones ante
una situación de emergencia médica que pueda sucederle a mi/nuestrohijo/hija/protegido (nombre del
niño)
y cualquier otro suceso que pueda pasarle al mismo durante el viaje. Yo/Nosotros
afirmo que se hicieron o se harán los arreglos en relación al seguro médico para cubrir a mihijo/hija/
protegido durante el viaje, previa consulta con la delegación a la que mi hijo/hija/protegido forma parte.
Yo/Nosotros entendemos que (nombre de los organizadores del evento(s)) asociados(título/nombre
del/los evento(s)), no se hacen responsables sobre lo que pueda pasar a mi hijo/hija/protegido (nombre
del niño)
por cualquier lesión o herida leve que se le pueda ocasionar a mihijo/hija/
protegido (nombre del niño)
o en relación con la participación de mi hijo/hija/
protegido en (título/nombre de los eventos)
.
Yo/Nosotros confirmamos que tenemos la total autoridad para darel consentimiento provisto por
este documento.
Nombre del Participante:
(Escriba el nombre en letra clara)
Nombre de los Padres o Tutores:
(Escriba sus nombres en letra clara)
Firma del los...