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CURSO DE DESARROLLO Y CRECIMIENTO HUMANO

“MI VERDAD”

DATOS PERSONALES.

Nombre (s) y apellidos completos.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dirección: calle y numero (actual).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Colonia.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono (s) particular y de emergencia. (Incluye celular, nextel, particular o de localización de algún familiar.)

1.
2.
3.

Fecha denacimiento._____________________________________________________
Edad actual.____________________________________________________________

No. Del IMSS. __________________________________________________________
Vive con.____________________________________________________________

__
Estado Civil. ___________________________________________________________
Religión. ____________________________________________________________

__Grado máximo de estudios.________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

Peso estatura

¿Tiene usted familiares con: tumores, diabetes, tuberculosis,asma, presión alta, enfermedades del corazón, riñones, mentales o epilepsia?
Diga cual y quien (parentesco) ________________________________________________________________________________________________________________________

____________________

¿Fuma? Si No Aproximadamente, ¿Cuántos cigarros al día? __________

¿Toma bebidas alcohólicas? Si No ¿Cuántas veces a la semana? ______¿Ha tenido problemas en su hogar por el consumo de alcohol o algún otro vicio / droga al cual sea dependiente algún familiar? _______
¿Tiene usted periodos acerca de los cuales no recuerda nada?...
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