Ventilacion mecanica

Fisiología de la ventilación de un pulmón

a. Comparación de la oxigenación y eliminación de CO2 arterial durante la ventilación a dos pulmones versus un pulmón.
La distribución del flujo sanguíneo está principalmente determinada por efectos gravitacionales. La relativa mala ventilación del pulmón inferior (figura1) está causada, en parte, por la pérdida de volumen pulmonar con la anestesiageneral y por la compresión del pulmón inferior por el mediastino, contenido abdominal y el efecto compresivo de la posición inadecuada. La compresión del pulmón inferior puede desarrollar un comportamiento de cortocircuito.

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Consecuentemente, la ventilación a dos pulmones bajo estas circunstancias, puede resultar en una DaO2 mayor, comprometiendo la oxigenación. Sin embargo, si elpulmón superior no está ventilado, como sucede en la ventilación a un solo pulmón, cualquier flujo sanguíneo al pulmón no ventilado será flujo de cortocircuito, además del cortocircuito que pueda existir en el pulmón inferior.

Así, la ventilación de un pulmón crea un cortocircuito obligatorio transpulmonar derecha-izquierda, a través del pulmón no ventilado superior. Consecuentemente es posible queante la misma FiO2 y estado hemodinámico y metabólico en la ventilación a un pulmón, exista mayor DaO2 y menor PaO2 que en la ventilación a dos pulmones.
La ventilación a un pulmón tiene mucho menos efecto sobre la PaCO2 comparada con su efecto con la PaO2; el pulmón ventilado puede eliminar el CO2 compensando al pulmón no ventilado y la PaCO2 disminuye; sin embargo, el pulmón ventilado no puedecaptar suficiente O2 para compensar el pulmón no ventilado y la DaO2 es severa.

Cuando hay un trauma torácico importante, se origina obstrucción de la ventilación por sangre, secreciones o ruptura traqueal y/o bronqueal. Si existe una fístula broncopleural con fuga de gasto alto, origina una DaO2 severa lo cual pone en condiciones críticas al paciente, al grado de tener que instalar un tubo dedoble lumen y ventilación mecánica selectiva previo a la cirugía.

b. Distribución del flujo sanguíneo durante la ventilación de un pulmón
Flujo sanguíneo al pulmón no ventilado.

Los mecanismos pasivos mecánicos que disminuyen el flujo sanguíneo al pulmón superior son: efecto gravitacional, interferencia quirúrgica con el flujo sanguíneo, severidad de patología pre-existente y los diferentesgrados de contusión pulmonar con edema y destrucción de parénquima pulmonar. Existe evidencia actual que en el parénquima traumatizado, se libera PG (prostaglandina G vasodilatadora), la que origina edema, el cual interfiere en el intercambio gaseoso.

Flujo sanguíneo al pulmón ventilado.
El pulmón inferior usualmente tiene una cantidad mayor de flujo sanguíneo debido a los efectos degravedad y efectos vasoconstrictores del pulmón superior activo. El flujo puede limitarse al pulmón inferior por la compresión debido a los factores ya mencionados por la posición de decúbito lateral, además puede tener un grado, aunque menor, de trauma que disminuya el flujo a estas zonas.

c. Vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH)
La reducción más significativa en el flujo sanguíneo a un pulmón esun mecanismo vasoconstrictor activo. La hipoxia origina una respuesta de los vasos pulmonares aumentando las resistencias vasculares y derivando flujo a las zonas normóxicas e hiperóxicas. La derivación de este flujo minimiza la cantidad de flujo de cortocircuito que circula a través del pulmón hipóxico.

d. Factores que afectan la oxigenación durante la ventilación de un solo pulmón

• Lavasoconstricción pulmonar hipóxica VPH ofrece grandes beneficios cuando el 30 ó 70% del pulmón está hipóxico.

• Una gran cantidad de vasodilatadores inhiben la VPH. Se han hecho estudios específicos sobre: nitroglicerina, nitroprusiato, dobutamina, antagonistas del calcio y algunos antagonistas B2.

• Drogas anestésicas: El halotano ha demostrado inhibición de la VPH. El óxido nitroso ha...