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 HISTORIA CLINICA

NOMBRE: María del Rosario Bernal de Velásquez
EDAD: 54 años
RAZA: mestizo
SEXO: femenino
IDIOMA: castellano
RELIGION.Católico
ESTADO CIVIL: casada
FECHA DE NACIMIENTO: 22 julio, 1960
LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
DIRECCION: Urb. Satélite grande Guatemala 119
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa, sin estudios superiores.
OCUPACION ACTUAL: su casa
OCUPACION ANTERIOR: su casa
FECHA DE INGRESO: 03/03/2014
FECHA DE ELABORACION:21/04/2014
INFORMANTE: el paciente
ELABORADA POR: Luis Armando Luna Huarca

A) ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses
SINTOMAS PRINCIPALES:
FORMA DE INICIO: Brusco CURSO: progresivo
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere iniciar su enfermedad hace aproximadamente 6 meses, al darse cuenta de ciertaretracción de su piel en el borde externo de su mama derecha, además de una tumoración de aproximadamente 3cm de diámetro. Sin dolor a la palpación, motivo por el cual asiste al hospital, donde se decide su posterior internamiento.
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: conservado
SED: conservado
SUEÑO: conservado
ORINA: 3 vcs al dia, conservada
DEPOSICIONES: 1 vz al dia, sin presencia dediarreas ni constipaciones
B) ANTECEDENTES
1. PERSONALES FISIOLOGICOS
NACIDO: de parto eutócico
LACTANCIA: materna hasta los 2 años
INMUNIZACIONES: no refiere
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: aparentemente normal.
INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 20 años
GINECOLOGICOS: fecha de ultima regla : no precisa
ALIMENTACION
DESAYUNO: quaker, pan, leche
ALMUERZO: consumo de carnes interdiario, verduras yfrutas diarias.
CENA: te, pan, mates
HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: niega
TABACO: niega
DROGAS: niega
MEDICAMENTOS: niega
2. PERSONALES GENERALES
EDUCACIONALES: secundaria completa
OCUPACIONALES: labores de casa
LUGARES DE RESIDENCIA ANTERIORES: Arequipa
HISTORIA MARITAL: casada con cesar Velásquez Rondón
3. PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES ERUPTIVAS, niega
ENFERMEDADES CRONICAS; niegaHOSPITALIZACIONES ANTERIORES
Operado hace 4 años de carnosidad en ojo derecho
Alergias .niega
Hipertensión. Niega
Diabetes: niega
4. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
VIVIENDA: propia de material noble
SERVICIOS: agua, luz, desagüe
ELIMINACIONDE BASURA: 2 veces a la semana
CRIANZA DE ANIMALES: niega
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: cáncer gástrico
MADRE: aparentemente sana
HERMANOS.Hermana: cáncer de útero
Hermano: cáncer de colon

EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general, buen estado de hidratación, buen estado de nutrición, lucido y orientado en tiempo, espacio y persona, posición decúbito dorsal activa, facies incaracteristica, marcha activa, colabora con el examen físico y el interrogatorio
PA: 110/70PULSO: 70
FR: 20
2.piel, trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservadas, signo del pliegue(-), tejido celular subcutánea en regular cantidad ,huella de BCG presente, uñas cortas convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar < 2 seg, tacto conservado, cabello negro, corto, en buen estado de conservación e higiene y de adecuada implantación distribución.
3. cabeza:normocefala, mesaticefala, de consistencia dura, no se palpitan tumoraciones.
4. ojos: simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas rosadas, escleras sucias, pupilas isocoricas normo reactivas, agudeza visual conservada.
5. nariz: Normorrinea, pirámide nasa de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables, olfacción conservada, senos frontales y maxilares no dolorosas...