Viaje al centro de la tierra

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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°

En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):

Cédula de Identidad Nº:

Domicilado en:

calle

número

comuna

ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Familiar red 21/11
TRD1121 Tipo de Plan:

Individual x
Grupal

oFerTA PreFerenTe (b) (**)

PreSTACIoneS

Bonificación
%PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
DíA CAMA
SALA CUnA
InCUBADorA
DíA CAMA CUIDADo InTenSIVo, InTerMeDIo o
CoronArIo
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSerVACIón
exáMeneS De LABorATorIo e IMAGenoLoGíA
DereCHo PABeLLón
KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA
ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS

w w w. b a n m é d i c a . c l

ConSULTA MéDICAHoSPITALArIA
MeDICAMenToS (d) (s)
MATerIALeS CLínICoS (d) (s)
PróTeSIS Y órTeSIS

Tope

MonToS
MáxIMoS

Usuario/Año
(m)

PreSTADoreS
DerIVADoS (n)

LIBre eLeCCIón (a)
Bonificación
%

Tope

MonToS
MáxIMoS

Usuario/Año
(m)

(Sólo con Médicos Staff ) (b)

70%

(b)
Habitación Doble en:

Clínica Dávila
Clínica Vespucio

2,5 UF
0,9 UF
2,3 UF

Hospital ClínicoUniversidad de
Chile
Sin Tope

Modalidad
Institucional
(Habitación Sala
Pluripersonal) (o)

Clínica Dávila

60%

6,3 UF

60%

(Habitación Doble)

(b)
Habitación Individual Simple en:

Clínica
Vespucio

Clínica Dávila
Clínica Vespucio

2,7 UF
1,5 veces AB1
3,7 veces AB1
1,5 veces AB1

Sin Tope

2,3 veces AB1
0,42 UF
12 UF
5 UF
11 UF

(Habitación Doble)
11 UF
22 UF11 UF
22 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
0,35 UF

ConSULTA MéDICA

exáMeneS De LABorATorIo

70% Vidaintegra

IMAGenoLoGíA

Sin Tope

1,2 veces AB1

Vidaintegra

ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (s)

60%

Sin Tope

1,4 veces AB1
1,8 veces AB1

DereCHo PABeLLón AMBULATorIo
FonoAUDIoLoGíA
KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA
PróTeSIS Y órTeSIS(e)
ATenCIón InTeGrAL De nUTrICIonISTA Y
enFerMeríA (f)

5,3 veces AB1
1,2 veces AB1
2,2 veces AB1
0,9 veces AB1

Sin Cobertura Preferente

DroGAS AnTIneoPLáSICAS PArA eL TrATAMIenTo
DeL CánCer (g) (s)

1,8 UF
4 UF
10 UF

1,3 veces AB1

1,8 UF
4 UF

1,5 UF

4 UF

40 UF

60%

Sin Cobertura Preferente

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PreSTACIoneS HoSPITALArIAS DePSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA, CIrUGíA reFrACTIVA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o De oBeSIDAD (h)

25% de la Cobertura Genérica

Sin Cobertura Preferente

ConSULTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA Y PSICoLoGíA

0,35 UF

2,2 UF

0,9 veces AB1
0,4 UF

Sin Tope
0,4 UF

16 UF

190 UF

50%

OTRAS PRESTACIONES
TrASLADoS (i)
MArCoS Y CrISTALeS óPTICoS (j)

60%

Sin Cobertura PreferenteMeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCLeroSIS
MúLTIPLe (k) (s)

Sin Tope

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)

ConSULTA MéDICA De UrGenCIA
exáMeneS De LABorATorIo, IMAGenoLoGíA,
DereCHo PABeLLón Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA

CLíNICA DávILA - CLíNICA vESPUCIO
% Bonificación

Tope Bonificación

60%

Sin Tope

MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (m)

Sin TopePreSTADoreS
DerIVADoS (n)

Clínica Dávila

Clínica Vespucio
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (p)
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (q)
s Cobertura Internacional (r)

Las notas...
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