Viaje al centro de la tierra
línea
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):
Cédula de Identidad Nº:
Domicilado en:
calle
número
comuna
ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
Familiar red 21/11
TRD1121 Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
oFerTA PreFerenTe (b) (**)
PreSTACIoneS
Bonificación
%PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
DíA CAMA
SALA CUnA
InCUBADorA
DíA CAMA CUIDADo InTenSIVo, InTerMeDIo o
CoronArIo
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBSerVACIón
exáMeneS De LABorATorIo e IMAGenoLoGíA
DereCHo PABeLLón
KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA
ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS
w w w. b a n m é d i c a . c l
ConSULTA MéDICAHoSPITALArIA
MeDICAMenToS (d) (s)
MATerIALeS CLínICoS (d) (s)
PróTeSIS Y órTeSIS
Tope
MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año
(m)
PreSTADoreS
DerIVADoS (n)
LIBre eLeCCIón (a)
Bonificación
%
Tope
MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año
(m)
(Sólo con Médicos Staff ) (b)
70%
(b)
Habitación Doble en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
2,5 UF
0,9 UF
2,3 UF
Hospital ClínicoUniversidad de
Chile
Sin Tope
Modalidad
Institucional
(Habitación Sala
Pluripersonal) (o)
Clínica Dávila
60%
6,3 UF
60%
(Habitación Doble)
(b)
Habitación Individual Simple en:
Clínica
Vespucio
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
2,7 UF
1,5 veces AB1
3,7 veces AB1
1,5 veces AB1
Sin Tope
2,3 veces AB1
0,42 UF
12 UF
5 UF
11 UF
(Habitación Doble)
11 UF
22 UF11 UF
22 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0,35 UF
ConSULTA MéDICA
exáMeneS De LABorATorIo
70% Vidaintegra
IMAGenoLoGíA
Sin Tope
1,2 veces AB1
Vidaintegra
ProCeDIMIenToS Y HonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (s)
60%
Sin Tope
1,4 veces AB1
1,8 veces AB1
DereCHo PABeLLón AMBULATorIo
FonoAUDIoLoGíA
KIneSIoLoGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA
PróTeSIS Y órTeSIS(e)
ATenCIón InTeGrAL De nUTrICIonISTA Y
enFerMeríA (f)
5,3 veces AB1
1,2 veces AB1
2,2 veces AB1
0,9 veces AB1
Sin Cobertura Preferente
DroGAS AnTIneoPLáSICAS PArA eL TrATAMIenTo
DeL CánCer (g) (s)
1,8 UF
4 UF
10 UF
1,3 veces AB1
1,8 UF
4 UF
1,5 UF
4 UF
40 UF
60%
Sin Cobertura Preferente
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PreSTACIoneS HoSPITALArIAS DePSIQUIATríA,
CIrUGíA De PreSBICIA, CIrUGíA reFrACTIVA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o De oBeSIDAD (h)
25% de la Cobertura Genérica
Sin Cobertura Preferente
ConSULTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA Y PSICoLoGíA
0,35 UF
2,2 UF
0,9 veces AB1
0,4 UF
Sin Tope
0,4 UF
16 UF
190 UF
50%
OTRAS PRESTACIONES
TrASLADoS (i)
MArCoS Y CrISTALeS óPTICoS (j)
60%
Sin Cobertura PreferenteMeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCLeroSIS
MúLTIPLe (k) (s)
Sin Tope
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREfERENTE (S)
ConSULTA MéDICA De UrGenCIA
exáMeneS De LABorATorIo, IMAGenoLoGíA,
DereCHo PABeLLón Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA
CLíNICA DávILA - CLíNICA vESPUCIO
% Bonificación
Tope Bonificación
60%
Sin Tope
MonToS
MáxIMoS
Usuario/Año (m)
Sin TopePreSTADoreS
DerIVADoS (n)
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (p)
s Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (m)
s Atención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (q)
s Cobertura Internacional (r)
Las notas...
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