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REPÚBLICA DE PANAMÁ
AUTORIDAD DEL TRÁNSITO Y TRANSPORTE TERRESTRE
FORMATO ÚNICO Y DEFINITIVO PARA ACCIDENTES DE TRÁNSITO MENOR
A. FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE
1.Fecha:................../................/............
mes
día
año
2. Lugar:

A) Hora:

a) Provincia:

B) Distrito

A.M

P.M

C Corregimiento

d) accidente ocurrió: Centro Poblado:

(Especifique)

(Nombre dela ciudad o pueblo)

e) Nombre de la calle, avenida, etc.

En Intersección
b)
Recta
Concreto b)

Curva
Asfalto

Humedad c)
f)

Buena d)

e)

b)
Seca
En Reparación

6. Señalesde Tránsito:

a)

Si

No

Otros

7. Clase de Accidente:

a)

Colisión

e)

Otros

f) Sucedió
4. Superficie de la Vía

a)
a)

5. Condiciones de la Vía

a)

3. Trayecto:b)

c)

Entre Intersección
A Nivel d)
En pendiente o en Cuesta

c)

Tierra

d)

Otros

Otros

c)

( Especifique)

Defectuosa
( Especifique)
( Especifique)

Caída de objetodel vehículo
( Especifique)

8. Número de vehículos que participaron en el accidente

B. CONDUCTOR A

B. CONDUCTOR B

1. Nombre

1. Nombre

S.S.

2. No. De Cédula
3. Sexo

a)

b)F

Edad

M

S.S.

2. No. De Cédula

a)

3. Sexo

F

4. Nacionalidad

4. Nacionalidad

5. Lugar de Trabajo

5. Lugar de Trabajo

6. Ocupación

6. Ocupación

Trabajo

7.Teléfono: Resid

b)

Edad

M

Trabajo

7. Teléfono: Resid

8. Residencia

8. Residencia

9. Otros causantes del accidente

9. Otros causantes del accidente

C. PROPIETARIO A

C.PROPIETARIO B
1. Propietario

1. Propietario
2. No. de Cédula

2. No. de Cédula

S.S:

S.S:

C. VEHÍCULO A
1. No. De Placa

C. VEHÍCULO B
1. No. De Placa

Color
Tipo

2. MarcaColor
Tipo

2. Marca

3. Cia. De Seguro

3. Cia. De Seguro

4. No. De Póliza

4. No. De Póliza

Año del Vehículo

Año del Vehículo

F. INDIQUE CON NÚMEROS LOS DAÑOS DEL VEHÍCULO
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