visita domiciliaria

TELEFONICA - MOVISTAR
VISITA DOMICILIARIA

1. DATOS GENERALES DEL USUARIO
Nombre: Sexo: F MApellido Paterno, Materno, Nombre
Edad: Fecha de Nacimiento:Día/Mes/Año
Lugar y Origen: Estado Civil:
Escolaridad: Ocupación:Último grado cursado
Tipo de Discapacidad:

2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio:
No. de la residenciaBarrio Ciudad
Calles colindantes con el domicilio:
Teléfono: Medios de transporte para llegar al domicilio:

3. INGRESOS Y EGRESOS DELA FAMILIA
Ingreso mensual (registrar quien, cuanto aporta y suma total).







EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE GATOS
IMPORTE
TIPO DE GASTOS
IMPORTE
Alimentación
$
Teléfono
$
Combustible$
Teléfono celular
$
Renta
$
Internet
$
Agua
$
Transporte
$
Predial
$
Educación
$
Electricidad
$
Ropa y calzado
$
Gastos médicos
$



4. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda:Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda:
Pieza ( ) Apartamento ( ) Inquilinato ( ) Campamento ( ) Casa ( )
Numero de dormitorios: Sala ( )Comedor ( ) Cocina ( ) Baño privado ( )
Baño Colectivo ( ) Terraza ( ) Garaje ( )
Mobiliario:
Televisión ( ) Estéreo ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( ) Lavadora ( )Refrigerador ( ) Computador ( )
Presentación de la vivienda:
Aseada Sucia

5. SALUD
Servicios médicos con los que cuenta la familia:
EPS ( ) Sisben ( ) Médico privado ( ) Otros ( )...